建檔立卡貧困申請書
村委會：
我家住 組，家庭人口 人，其中有勞動能力 人。年家庭人均純收入 元。特申請為貧困戶。
申請人(簽字)：
年 月 日
村村民代表大會民主評議會議記錄
時 間：
地 點：
參會人數(shù)：
主 持 人： 記 錄 人：
內(nèi) 容：
村村民代表大會民主評議統(tǒng)計表
序號
村民小組
戶主姓名
家庭人口
致貧原因
村民代表大會民主評議得票
村貧困戶初選名單
公 示
根據(jù)農(nóng)戶自愿申請，我村于 年 月 日召開村民代表大會（參會人數(shù) 人，占全村人口比例 %），民主評議評選出貧困戶 戶 人。經(jīng)村委會和駐村工作隊核實匯總，初選貧困戶 戶 人，現(xiàn)進行公示（名單附后）。如有異議，請從即日起7日內(nèi)向村委會提出意見。
監(jiān)督電話：
駐村工作隊代表簽字：
村委會（蓋章）
年 月 日
關(guān)于審核確認貧困戶的
報 告
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府：
根據(jù)《扶貧開發(fā)建檔立卡工作方案》要求，我村通過農(nóng)戶申請、村民代表大會民主評議，經(jīng)村委會和駐村工作隊核實，初步認定 等 戶（ 人）為貧困戶�，F(xiàn)將我村初選名單匯總上報（名單附后），請予審核。
村委會（蓋章）
年 月 日
