委托人： 性別： 年齡：
住址： 電話：
受委托人：姓名： 職務(wù)：
工作單位： 電話：
受委托人： 姓名： 職務(wù)：
工作單位： 電話：
我與______________________________因________________糾紛一案，現(xiàn)委托上列受委托人作為我的________________訴訟代理人。
代理人________________的代理權(quán)限為：
代理人________________的代理權(quán)限為：
委托人：(簽名)
年 月 日
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