廣州市人力資源和社會保障局關(guān)于果真征求對《廣州市職工生養(yǎng)保險實(shí)驗(yàn)步伐(征求意見稿)》意見的告示
穗人社告示〔2015〕11號
為使寬大職工在生養(yǎng)時代得到根基的醫(yī)療和糊口保障，按照《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動掩護(hù)出格劃定》以及《廣東省職工生養(yǎng)保險劃定》(粵府令〔2014〕第203號)等文件劃定，團(tuán)結(jié)本市現(xiàn)實(shí)，我局制定了《廣州市職工生養(yǎng)保險實(shí)驗(yàn)步伐》(征求意見稿)�，F(xiàn)憑證類型性文件擬定措施，向社會果真征求意見。公家可以通過以下途徑和方法提出意見：
1.通過電子郵件方法將意見發(fā)送至：gsjkjc@163.com;
2.通過信函方法將意見寄至：廣州市連新路43號(郵政編碼：510030)廣州市人力資源和社會保障局，并請在信封上注明“生養(yǎng)保險實(shí)驗(yàn)步伐征求意見”字樣。
意見反饋截至?xí)r刻為6月10日。
廣州市人力資源和社會保障局
5月26日
廣州市職工生養(yǎng)保險實(shí)驗(yàn)步伐
(征求意見稿)
第一條【目標(biāo)和依據(jù)】為使職工在生養(yǎng)時代得到根基的醫(yī)療和糊口保障，按照《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動掩護(hù)出格劃定》以及《廣東省職工生養(yǎng)保險劃定》等法令、禮貌，團(tuán)結(jié)本市現(xiàn)實(shí)，擬定本步伐。
第二條【合用范疇】本市行政地區(qū)內(nèi)的國度構(gòu)造、企業(yè)、奇跡單元、社會集體、民辦非企業(yè)單元、基金會、狀師事宜所、管帳師事宜所等組織和有雇工的個別工商戶(以下統(tǒng)稱用人單元)，該當(dāng)為本單元的所有職工(含雇工，以下統(tǒng)稱職工)介入生養(yǎng)保險，并按劃定繳納生養(yǎng)保險費(fèi)。
第三條【屬地參保】用人單元及其職工在用人單元注冊掛號地地址區(qū)介入生養(yǎng)保險。用人單元為國度構(gòu)造、人民集體的，在單元地址地的區(qū)介入生養(yǎng)保險。
中央駐粵單元、省屬單元及其職工，有非軍籍職工的部隊(duì)、武警隊(duì)伍所屬用人單元及其非軍籍職工，在本市介入社會醫(yī)療保險的，同時在本市介入生養(yǎng)保險。
第四條【部分責(zé)任】市社會保險行政主管部分認(rèn)真本步伐的組織實(shí)驗(yàn)，并認(rèn)真本市生養(yǎng)保險打點(diǎn)事變。各區(qū)社會保險行政主管部分認(rèn)真本行政地區(qū)內(nèi)的生養(yǎng)保險打點(diǎn)事變。
社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)認(rèn)真生養(yǎng)保險費(fèi)征收等事變。
市(區(qū))社會保險包辦機(jī)構(gòu)詳細(xì)承辦生養(yǎng)保險參保掛號、生養(yǎng)保險費(fèi)審定、小我私人權(quán)益記錄、生養(yǎng)保險報酬付出等事宜，認(rèn)真提供生養(yǎng)保險營業(yè)咨詢、信息查詢等處事。
市(區(qū))財務(wù)、衛(wèi)生存生、審計、物價、工商、食物藥品禁錮、地稅、工會、婦聯(lián)等有關(guān)部分，憑證各自職責(zé)分工，協(xié)同實(shí)驗(yàn)本步伐。
第五條【基金籌集】生養(yǎng)保險基金憑證以支定收、出入均衡的原則籌集和行使。生養(yǎng)保險費(fèi)由用人單元繳納，職工小我私人不繳費(fèi)。
當(dāng)生養(yǎng)保險基金呈現(xiàn)收不抵支時，由各級財務(wù)給以補(bǔ)足。
第六條【基金組成】生養(yǎng)保險基金由以下各項(xiàng)資金組成：
(一)生養(yǎng)保險費(fèi);
(二)生養(yǎng)保險基金的利錢;
(三)滯納金;
(四)財務(wù)津貼;
(五)依法納入生養(yǎng)保險基金的其他資金。
第七條【籌資尺度】用人單元該當(dāng)按本單元上月所有在職職工人為總額0.85%的比例，按月繳納生養(yǎng)保險費(fèi)。
用人單元上月職工人為總額高出本市上年度在崗職工月均勻人為的3倍乘以本單元職工人數(shù)之積的，高出部門不計較為繳費(fèi)基數(shù)。
用人單元無上月職工人為總額的，以本單元本月職工人為總額計較為繳費(fèi)基數(shù)。
第八條【基金打點(diǎn)】本市生養(yǎng)保險基金實(shí)施市級統(tǒng)籌，同一籌集、同一打點(diǎn)。
生養(yǎng)保險基金納入社會保障基金財務(wù)專戶，實(shí)施出入兩條線打點(diǎn)，分帳核算，專款專用，任何單元和小我私人不得擠占調(diào)用。
第九條【生養(yǎng)保險報酬項(xiàng)目】用人單元已為其所有職工介入本市生養(yǎng)保險，并定時足額繳納生養(yǎng)保險費(fèi)的，其職工(以下統(tǒng)稱參保人)按劃定享受響應(yīng)的生養(yǎng)保險報酬。
本市生養(yǎng)保險報酬項(xiàng)目包羅：生養(yǎng)醫(yī)療用度和生養(yǎng)補(bǔ)助。
第十條【生養(yǎng)醫(yī)療用度】生養(yǎng)保險基金付出參保人生養(yǎng)醫(yī)療用度該當(dāng)切合國度和省劃定的生養(yǎng)保險藥品目次和根基醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療處事辦法尺度(以下統(tǒng)稱“三個目次”)的劃定。
參保人按劃定就醫(yī)產(chǎn)生的、切合診療類型和“三個目次”范疇的以下醫(yī)療用度，由生養(yǎng)保險基金付出：
(一)生養(yǎng)的醫(yī)療用度：女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因有身、臨盆產(chǎn)生的醫(yī)療用度，包羅切合劃定的產(chǎn)前搜查的用度，終止懷胎的用度，臨盆住院時代的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治懷胎歸并癥、并發(fā)癥的用度。產(chǎn)前搜查項(xiàng)目憑證《廣東省人力資源和社會保障廳關(guān)于職工生養(yǎng)保險產(chǎn)前搜查項(xiàng)目標(biāo)關(guān)照》(粵人社規(guī)〔2014〕6號)的劃定執(zhí)行。產(chǎn)前搜查項(xiàng)目分為通例項(xiàng)目和備查項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照產(chǎn)科行業(yè)類型和參保人懷胎的現(xiàn)實(shí)必要確定搜查項(xiàng)目及其搜查次數(shù)。
(二)打算生養(yǎng)的醫(yī)療用度：包羅職工安排可能取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎可能復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)生的醫(yī)療用度。
(三)法令、禮貌、規(guī)章劃定的其他項(xiàng)目用度。
參保人在生養(yǎng)時代產(chǎn)生的不屬于生養(yǎng)保險基金付出范疇的醫(yī)療用度，按劃定納入社會醫(yī)療保險基金付出范疇。
第十一條【不予付出的醫(yī)療用度】以下用度生養(yǎng)保險基金不予付出：
(一)因醫(yī)療事情依法應(yīng)由事情責(zé)任方包袱的生養(yǎng)醫(yī)療用度;
(二)該當(dāng)由民眾衛(wèi)生可能打算生養(yǎng)技能處事項(xiàng)目承擔(dān)的用度;
(三)該當(dāng)由社會醫(yī)療保險基金可能工傷保險基金付出的用度;
(四)在海外可能港澳臺地域產(chǎn)生的生養(yǎng)醫(yī)療用度;
(五)參保人或其支屬自主選擇的非凡醫(yī)療處事或超劃定范疇的診療用度及處事辦法用度;
(六)法令、禮貌、規(guī)章劃定不應(yīng)當(dāng)由生養(yǎng)保險基金付出的其他用度。
第十二條【生養(yǎng)補(bǔ)助】生養(yǎng)補(bǔ)助由生養(yǎng)保險基金憑證參保人生養(yǎng)可能施行打算生養(yǎng)手術(shù)時用人單元上年度職工月均勻人為除以30再乘以劃定的假期天數(shù)計發(fā)。
用人單元上年度職工月均勻人為，憑證社會保險包辦機(jī)構(gòu)審定的本單元上一天然年度參保職工各月人為總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單元無上年度職工月均勻人為的，生養(yǎng)補(bǔ)助以本單元今年度職工月均勻人為為基數(shù)計較。
第十三條【生養(yǎng)及計外行術(shù)假期】參保人享受生養(yǎng)補(bǔ)助的假期天數(shù)，憑證下列劃定計較：
(一)參保人生養(yǎng)假期：順產(chǎn)的，98天;難產(chǎn)(剖腹產(chǎn)、會陰Ⅲ度割裂)另加30天;吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)另加15天;生養(yǎng)多胞胎的，每多生養(yǎng)1個嬰兒，增進(jìn)15天;有身2個月以下賤產(chǎn)的，15天;有身2個月以上4個月以下賤產(chǎn)的，30天;有身4個月以上(含4個月)至7個月以下賤產(chǎn)的，42天;有身4個月以上(含4個月)至7個月以下因打算生養(yǎng)政策必要節(jié)育而舉辦流產(chǎn)的，45日;有身滿7個月以上發(fā)存亡胎和早產(chǎn)不成活的，75天。參保人因生養(yǎng)而導(dǎo)致衰亡，享受生養(yǎng)補(bǔ)助的假期按產(chǎn)前15天及產(chǎn)后至衰亡時的現(xiàn)實(shí)天數(shù)計較。
(二)參保人打算生養(yǎng)手術(shù)假期：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，2天;安排宮內(nèi)節(jié)育器的，3天;施行輸卵管結(jié)扎的，30天;施行輸精管結(jié)扎的，10天;施行輸卵管可能輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。同時施行上述兩種節(jié)育手術(shù)的，歸并計較假期。
(三)屬于打算生養(yǎng)嘉獎假期或晚婚、晚育嘉獎假期以及通知假期，參保人不享受生養(yǎng)補(bǔ)助，由用人單元按有關(guān)劃定付出產(chǎn)假人為。
國度、省、市對生養(yǎng)休假可能打算生養(yǎng)手術(shù)休假作出新劃定的，從其劃定。
第十四條【生養(yǎng)補(bǔ)助付出】參保人按攝影關(guān)劃定享受產(chǎn)假可能打算生養(yǎng)手術(shù)休假時代，生養(yǎng)保險基金按以下劃定計產(chǎn)生養(yǎng)補(bǔ)助：
(一)參保人累計介入本市生養(yǎng)保險繳費(fèi)滿1年的，其該當(dāng)享受的生養(yǎng)補(bǔ)助，由社會保險包辦機(jī)構(gòu)按月計發(fā)給用人單元。
(二)參保人在享受生養(yǎng)保險報酬時代，用人單元遏制為其繼承繳納生養(yǎng)保險費(fèi)的，從遏制繳費(fèi)當(dāng)月起，生養(yǎng)保險基金遏制對用人單元付出生養(yǎng)補(bǔ)助，欠繳費(fèi)時代參保人的產(chǎn)假人為由用人單元付出。
第十五條【生養(yǎng)補(bǔ)助申報限期和資料】參保人累計介入本市生養(yǎng)保險繳費(fèi)滿1年的，用人單元該當(dāng)在參保人生養(yǎng)可能施行打算生養(yǎng)手術(shù)的次月起1年內(nèi)，向社會保險包辦機(jī)構(gòu)申請付出生養(yǎng)補(bǔ)助，并該當(dāng)提供如下資料：
(一)享受生養(yǎng)保險報酬申請表;
(二)參保人有用身份證件(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);
(三)嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明可能衰亡證明;
(四)切合打算生養(yǎng)劃定的證明(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);
(五)難產(chǎn)、生養(yǎng)多胞胎可能終止懷胎可能打算生養(yǎng)手術(shù)的，還該當(dāng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明。
第十六條【生養(yǎng)補(bǔ)助延期申報和資料】參保人累計介入本市生養(yǎng)保險繳費(fèi)未滿1年的，用人單元該當(dāng)在其累計繳納生養(yǎng)保險費(fèi)滿12個月之后的1年內(nèi)，向社會保險包辦機(jī)構(gòu)申請付出生養(yǎng)補(bǔ)助。用人單元申請付出此類參保人的生養(yǎng)補(bǔ)助，該當(dāng)按本步伐第十五條的劃定提供資料外，還須增補(bǔ)以下資料：
(一)勞動條約可能用人單元的招錄證明。屬于勞務(wù)調(diào)派的，還需提供勞務(wù)調(diào)派協(xié)議;
(二)職工就業(yè)時代的人為付出憑據(jù);
(三)用人單元的業(yè)務(wù)執(zhí)照、掛號證書可能機(jī)構(gòu)代碼證。
第十七條【生養(yǎng)補(bǔ)助付出限期】用人單元過時未提供申請付出生養(yǎng)補(bǔ)助資料的，社會保險包辦機(jī)構(gòu)不再付出其參保人的生養(yǎng)補(bǔ)助。
社會保險包辦機(jī)構(gòu)收到用人單元申請付出生養(yǎng)補(bǔ)助的資料后，經(jīng)考核切合付出前提的，該當(dāng)在收到申請之日起30日內(nèi)付出生養(yǎng)補(bǔ)助;不切合付出前提的，該當(dāng)在30日內(nèi)作出不予付出的書面抉擇并聲名來由和依據(jù)。
第十八條【定點(diǎn)機(jī)構(gòu)】市社會保險行政主管部分認(rèn)真確定本市生養(yǎng)保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。社會保險包辦機(jī)構(gòu)該當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署處事協(xié)議，明晰處事項(xiàng)目、兩邊權(quán)力、任務(wù)、責(zé)任及有關(guān)用度結(jié)算尺度等事件，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單向社會發(fā)布。
第十九條【就醫(yī)確認(rèn)】參保人累計介入本市生養(yǎng)保險繳費(fèi)滿1年的，該當(dāng)于懷胎后按以下步伐治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)：
(一)參保人懷胎滿12周后，該當(dāng)自主選定本市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，并按劃定提供有關(guān)資料。
(二)治理參保人就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該當(dāng)將參保人的有關(guān)申報資料即時轉(zhuǎn)達(dá)給社會保險包辦機(jī)構(gòu)。
(三)經(jīng)社會保險包辦機(jī)構(gòu)考核切合享受生養(yǎng)保險報酬前提的，即在生養(yǎng)保險信息體系中作出標(biāo)識，轉(zhuǎn)達(dá)給治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)即成為參保人“選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。
(四)治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人初次在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前搜查時，由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其打印確認(rèn)回執(zhí)，作為參保人的就醫(yī)憑據(jù)。
(五)參保人在享受生養(yǎng)醫(yī)療用度報酬時代，原則上不得改變選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因醫(yī)療前提限定、住所變革等非凡事由確需改觀選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，該當(dāng)經(jīng)社會保險包辦機(jī)構(gòu)考核贊成后，從頭選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。
(六)治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)該當(dāng)提供以下資料：
1、治理生養(yǎng)保險就醫(yī)確認(rèn)申請表;
2、《廣州市孕產(chǎn)婦保健體系打點(diǎn)手冊》;
3、切合打算生養(yǎng)劃定的證明(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);
4、有用身份證件(原件核實(shí)后存留復(fù)印件);
5、近期證件照片。
第二十條【就醫(yī)劃定】參保人享受本市生養(yǎng)保險報酬該當(dāng)執(zhí)行以下就醫(yī)打點(diǎn)劃定：
(一)參保人須在治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前搜查和臨盆。參保人選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬本市統(tǒng)一法人機(jī)構(gòu)打點(diǎn)的醫(yī)院團(tuán)體(或醫(yī)院連系體)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一的，該醫(yī)院團(tuán)體(或醫(yī)院連系體)的其他同品級此外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可視同參保人的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人因急診臨盆可在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，待病情不變后應(yīng)實(shí)時轉(zhuǎn)往選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(二)參保人需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行打算生養(yǎng)手術(shù)的，不需治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，憑切合打算生養(yǎng)劃定的證明，自主選擇本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
(三)參保人因病情必要轉(zhuǎn)往高一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室申請、報該機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科贊成。轉(zhuǎn)院時，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須別離填寫《廣州市職工生養(yǎng)保險參保人轉(zhuǎn)院掛號表》(以下簡稱《轉(zhuǎn)院掛號表》)。
(四)參保人因非凡環(huán)境需在異地產(chǎn)檢、臨盆或?qū)嶒?yàn)打算生養(yǎng)的，須在異地就醫(yī)前由單元出具證明，并填寫《廣州市職工生養(yǎng)保險參保人異地就醫(yī)申請表》(以下簡稱《異地就醫(yī)申請表》)，經(jīng)社會保險包辦機(jī)構(gòu)考核贊成后，可按劃定享受生養(yǎng)保險報酬。
第二十一條【醫(yī)療費(fèi)結(jié)算尺度】參保人就醫(yī)產(chǎn)生的切合生養(yǎng)保險劃定的生養(yǎng)醫(yī)療用度，由社會保險包辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按生養(yǎng)醫(yī)療用度均勻定額尺度(以下簡稱定額尺度)結(jié)算。生養(yǎng)的醫(yī)療用度定額尺度按“產(chǎn)前搜查用度定額尺度”和“住院臨盆用度定額尺度”別離確定。
定額尺度由市社會保險行政主管部分另行確定，并由社會保險包辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署處事協(xié)議實(shí)驗(yàn)。
嚴(yán)峻高危懷胎病種范疇參照市衛(wèi)生存生行政主管部分體例的《廣州市高危懷胎打點(diǎn)步伐》的劃定執(zhí)行。
參保人治理就醫(yī)確認(rèn)后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的切合劃定的生養(yǎng)醫(yī)療用度總額在1萬元(含1萬元)以內(nèi)的，由社會保險包辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額尺度結(jié)算;高出1萬元以上的部門，由社會保險包辦機(jī)構(gòu)考核后，按處事項(xiàng)目方法結(jié)算。
參保人自主選擇“無痛臨盆”等高新技能或超“三個目次”劃定尺度的處事項(xiàng)目用度，特殊增進(jìn)的用度部門，由參保人承擔(dān);自主選擇超“三個目次”劃定范疇的處事項(xiàng)目用度，由參保人全額承擔(dān)。
第二十二條【醫(yī)療費(fèi)結(jié)算步伐】參保人按劃定就醫(yī)產(chǎn)生的生養(yǎng)醫(yī)療用度，屬于小我私人付出的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向小我私人收取;應(yīng)由生養(yǎng)保險基金付出的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行記帳，每月匯總后，提供《廣州市職工生養(yǎng)保險醫(yī)療費(fèi)結(jié)算申報表》(以下簡稱《結(jié)算表》)及病歷等相干資料，向社會保險包辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。
參保人在醫(yī)院團(tuán)體(或醫(yī)院連系體)內(nèi)的多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的生養(yǎng)醫(yī)療用度(含產(chǎn)前搜查等用度)，由參保人選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)并帳，按一個生養(yǎng)人次響應(yīng)產(chǎn)式(或術(shù)式)的定額尺度，向社會保險包辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。
第二十三條【轉(zhuǎn)院醫(yī)療用度付出】轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)別離憑《轉(zhuǎn)院掛號表》向社會保險包辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算用度。社會保險包辦機(jī)構(gòu)按定額尺度與轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)別離結(jié)算。參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的生養(yǎng)醫(yī)療用度未到達(dá)定額尺度70%的，按現(xiàn)適用度結(jié)算;到達(dá)70%(含70%)以上的按定額尺度結(jié)算。
第二十四條【年末清理】在一個社會保險年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療處事且無違背生養(yǎng)保險劃定，參保人現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生的生養(yǎng)醫(yī)療用度總額到達(dá)定額償付總額90%以上(含90%)的，由社會保險包辦機(jī)構(gòu)按定額尺度全額償付;未到達(dá)定額償付總額90%的，按現(xiàn)適用度額償付。
第二十五條【生養(yǎng)醫(yī)療用度零散報銷】參保人因急診在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、經(jīng)核準(zhǔn)在異地就醫(yī)以及其他切合劃定氣象產(chǎn)生的生養(yǎng)醫(yī)療用度，可憑相干資料向社會保險包辦機(jī)構(gòu)申請報銷。經(jīng)考核后，屬于切合劃定的用度低于本市同品級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額尺度的，按現(xiàn)實(shí)報銷;高于定額尺度的，按定額尺度報銷。
參保人已在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受產(chǎn)前搜查報酬的，只給以報銷響應(yīng)住院臨盆用度，屬于切合劃定的現(xiàn)實(shí)住院臨盆用度低于本市同品級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院臨盆用度定額尺度的，按現(xiàn)實(shí)報銷;高于定額尺度的，按定額尺度報銷。
第二十六條【違規(guī)就大夫育醫(yī)療用度付出】參保人累計介入本市生養(yǎng)保險繳費(fèi)滿1年、未治理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按劃定就醫(yī)的，可在其臨盆、人流、打算生養(yǎng)手術(shù)后1年內(nèi)，由用人單元或參保人憑相干資料向社會保險包辦機(jī)構(gòu)申請付出一次性生養(yǎng)醫(yī)療用度津貼。津貼限額尺度為本市同品級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額尺度的60%。
第二十七條【參保未滿1年生養(yǎng)醫(yī)療用度付出】 參保人累計介入本市生養(yǎng)保險繳費(fèi)未滿1年的，可待其累計介入生養(yǎng)保險繳費(fèi)滿12個月后的1年內(nèi)，由用人單元憑相干資料向社會保險包辦機(jī)構(gòu)申請報銷，限額報銷尺度為本市同品級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額尺度的80%。
第二十八條【申請生養(yǎng)醫(yī)療用度資料】參保人或用人單元申請報銷生養(yǎng)醫(yī)療用度該當(dāng)提供以下資料：
(一)生養(yǎng)保險報酬申請表;
(二)醫(yī)療收費(fèi)單據(jù)原件;
(三)醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)清單;
(四)醫(yī)院病歷及診斷證明;
(五)切合打算生養(yǎng)劃定的證明;
(六)屬異地就醫(yī)的，需提供《異地產(chǎn)檢、臨盆申請表》;
(七)參保人累計繳納生養(yǎng)保險費(fèi)滿12個月之后申請報銷生養(yǎng)醫(yī)療用度的，還須增補(bǔ)勞動條約可能用人單元的招錄證明，屬于勞務(wù)調(diào)派的，還需提供勞務(wù)調(diào)派協(xié)議;職工就業(yè)時代的人為付出憑據(jù);用人單元的業(yè)務(wù)執(zhí)照、掛號證書可能機(jī)構(gòu)代碼證。
第二十九條【未就業(yè)夫婦享受報酬前提】介入本市生養(yǎng)保險的男職工的未就業(yè)夫婦(以下簡稱未就業(yè)夫婦)，同時具備以下前提的，可按劃定享受本市生養(yǎng)保險報酬：
(一)男職工介入本市生養(yǎng)保險累計繳費(fèi)滿1年以上，并處于繼承參保繳費(fèi)狀態(tài);
(二)未就業(yè)夫婦持有用的本市賦閑掛號證件;
(三)未就業(yè)夫婦未享受本市或戶籍地址地的城鄉(xiāng)住民根基醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)住民根基醫(yī)療保險或新型農(nóng)村相助醫(yī)療)報酬。
第三十條【未就業(yè)夫婦報酬尺度】未就業(yè)夫婦只可享受本市生養(yǎng)醫(yī)療用度報酬，不享受生養(yǎng)補(bǔ)助報酬。未就業(yè)夫婦享受生養(yǎng)醫(yī)療用度的報酬尺度，參照本市城鄉(xiāng)住民根基醫(yī)療保險生養(yǎng)醫(yī)療報酬尺度執(zhí)行。詳細(xì)尺度如下：
(一)切合劃定的產(chǎn)前搜查醫(yī)療用度，由生養(yǎng)保險基金按每人每孕次300元的尺度限額付出。
(二)臨盆住院時代產(chǎn)生的切合劃定的生養(yǎng)醫(yī)療用度，由生養(yǎng)保險基金按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%的比例付出。
(三)終止懷胎可能施行打算生養(yǎng)手術(shù)的醫(yī)療用度，屬于切合劃定的門診醫(yī)療用度，由生養(yǎng)保險基金按50%的尺度付出，累計最高付出限額為每人次300元;屬于切合劃定的住院醫(yī)療用度，按本條第二款第(三)項(xiàng)劃定的尺度付出。
(四)生養(yǎng)保險基金對參保人臨盆醫(yī)療用度的年度累計付出限額，參照本市城鄉(xiāng)住民根基醫(yī)療保險劃定的相干尺度執(zhí)行。
當(dāng)本市城鄉(xiāng)住民根基醫(yī)療保險生養(yǎng)醫(yī)療報酬尺度產(chǎn)生調(diào)解時，本市未就業(yè)夫婦享受生養(yǎng)醫(yī)療用度報酬尺度隨之舉辦響應(yīng)調(diào)解。
第三十一條【未就業(yè)夫婦申領(lǐng)報酬資料】未就業(yè)夫婦享受生養(yǎng)醫(yī)療用度報酬，由參保男職工的用人單元治理申領(lǐng)手續(xù)。治理未就業(yè)夫婦報酬申領(lǐng)手續(xù)所需資料，除按參保人的資料要求外，還需提供如下資料：
(一)本市賦閑掛號證明資料;
(二)戶籍地址地的縣以上社會保險包辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部分出具的未介入城鄉(xiāng)住民根基醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)住民根基醫(yī)療保險或新型農(nóng)村相助醫(yī)療)的證明資料。
第三十二條【國(境)外職員生養(yǎng)報酬】在本市用人單元正當(dāng)就業(yè)的外國(境)籍職員(以下簡稱外籍職員)按以下劃定享受本市生養(yǎng)保險報酬：
(一)佳偶兩邊均為外國(境)籍職員的，不受我國打算生養(yǎng)政策的調(diào)解，在本市享受生養(yǎng)保險報酬的次數(shù)(不包括終止懷胎、打算生養(yǎng)手術(shù))最多不得高出兩次。
(二)外籍職員在海外可能港澳臺地域產(chǎn)生的生養(yǎng)醫(yī)療用度，生養(yǎng)保險基金不予付出。
(三)未婚外籍職員生養(yǎng)的，不得享受生養(yǎng)保險報酬。
外籍職員申請享受本市生養(yǎng)保險報酬除按本步伐劃定提供資料外，還須提供正當(dāng)就業(yè)證明資料和伉儷兩邊有用護(hù)照或港澳臺通行證;佳偶一方為本國國民的，還該當(dāng)提供切合打算生養(yǎng)劃定的證明。
第三十三條【賦閑職員生養(yǎng)報酬】參保人在享受本市生養(yǎng)保險報酬時代賦閑的，在領(lǐng)取賦閑保險金時代可按劃定繼承享受生養(yǎng)醫(yī)療用度報酬，遏制領(lǐng)取賦閑保險金的，生養(yǎng)醫(yī)療用度報酬隨即終止。
第三十四條【退休職員生養(yǎng)報酬】到達(dá)法定退休年數(shù)職員在享受按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老報酬時代，產(chǎn)生切合本步伐劃定的生養(yǎng)醫(yī)療用度，可按劃定享受本市生養(yǎng)醫(yī)療用度報酬。
第三十五條【損失用人單元依托職員生養(yǎng)補(bǔ)助】參保人憑證劃定享受產(chǎn)假可能打算生養(yǎng)手術(shù)休假時代，用人單元因被吊銷業(yè)務(wù)執(zhí)照、責(zé)令封鎖、取消等客觀緣故起因，遏制為其繳納生養(yǎng)保險費(fèi)、并未付出產(chǎn)假人為的，參保人可按劃定繼承享受本市生養(yǎng)補(bǔ)助報酬。
參保人憑證前款劃定申報付出生養(yǎng)補(bǔ)助的，該當(dāng)在產(chǎn)假可能打算生養(yǎng)手術(shù)休假竣事后1年內(nèi)，向社會保險包辦機(jī)構(gòu)提供本步伐劃定的資料外，還需提交相干勞動條約、勞務(wù)調(diào)派協(xié)議可能用人單元的招錄證明、用人單元未付出生養(yǎng)補(bǔ)助的證明資料。
第三十六條【生養(yǎng)醫(yī)療報酬考核付出時限】社會保險包辦機(jī)構(gòu)收到參保人或用人單元申報付出生養(yǎng)醫(yī)療用度報酬資料后，經(jīng)考核切合付出前提的，該當(dāng)在30日內(nèi)付出有關(guān)用度;不切合付出前提的，該當(dāng)在30日內(nèi)作出不予付出的書面抉擇并聲名來由和依據(jù)。
第三十七條【禁錮責(zé)任】市社會保險、財務(wù)、審計行政主管部分該當(dāng)憑證各自職責(zé)，對生養(yǎng)保險基金的出入、打點(diǎn)和投資運(yùn)營環(huán)境實(shí)驗(yàn)監(jiān)視。
社會保險包辦機(jī)構(gòu)、社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)該當(dāng)實(shí)時核查用人單元申報、繳納生養(yǎng)保險費(fèi)的真實(shí)信息，監(jiān)視用人單元依法介入生養(yǎng)保險。
社會保險包辦機(jī)構(gòu)該當(dāng)對用人單元申請享受生養(yǎng)保險報酬的有關(guān)資料依法考核，須要時還該當(dāng)對有關(guān)環(huán)境舉辦實(shí)地核查。發(fā)明有違法氣象的，該當(dāng)實(shí)時移送社會保險行政主管部分依法處理賞罰。
第三十八條【社會監(jiān)視】用人單元該當(dāng)將繳納生養(yǎng)保險費(fèi)的有關(guān)環(huán)境奉告職工本人，接管職工監(jiān)視。
社會保險包辦機(jī)構(gòu)該當(dāng)按期向社會發(fā)布生養(yǎng)保險基金的收入、支出、結(jié)余和收益環(huán)境，接管社會監(jiān)視。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、認(rèn)真打算生養(yǎng)事變的部分可能機(jī)構(gòu)發(fā)明有違背生養(yǎng)保險劃定的舉動的，該當(dāng)實(shí)時將有關(guān)環(huán)境奉告社會保險包辦機(jī)構(gòu)。
任何組織可能小我私人對違背生養(yǎng)保險政策、禮貌的舉動，有權(quán)向社會保險行政主管部分可能其他有關(guān)部分、機(jī)構(gòu)舉報、投訴。社會保險行政主管部分可能其他有關(guān)部分、機(jī)構(gòu)該當(dāng)實(shí)時依法處理賞罰。
第三十九條【未足額申報繳費(fèi)責(zé)任】用人單元未按劃定為職工治理生養(yǎng)保險參保掛號可能未定時足額繳費(fèi)造成職工不能享受生養(yǎng)保險報酬的，由用人單元按本步伐劃定的報酬項(xiàng)目和尺度向職工付出相干用度。
用人單元未如實(shí)申報單元的繳費(fèi)人為總額而導(dǎo)致職工生養(yǎng)保險報酬權(quán)益受損的，由用人單元包袱響應(yīng)責(zé)任。
第四十條【賣弄參保責(zé)任】以誆騙、偽造證明資料可能其他不合法本領(lǐng)介入生養(yǎng)保險，騙取生養(yǎng)保險報酬的，憑證《中華人民共和國社會保險法》第八十八條劃定處理賞罰。
第四十一條【配套文件】市社會保險行政主管部分可按照本步伐擬定配套處事打點(diǎn)步伐。
第四十二條【假期計較題目】關(guān)于假期“月數(shù)”的計較要領(lǐng)：按產(chǎn)科學(xué)的觀念，7天為一孕周，4周為一孕月計較。
第四十三條【施行時刻】本步伐自 月 日起施行。有用期為5年。有用期屆滿或在本步伐施行進(jìn)程中，可按攝影關(guān)法令調(diào)解或現(xiàn)實(shí)環(huán)境變革予以修訂。自本步伐實(shí)驗(yàn)之日起，原與本步伐紛歧致的本市生養(yǎng)保險文件和劃定同時廢止。
