第一章 總則
第一條 為進一步鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，不斷完善政策措施，提高保障水平，根據(jù)《省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度意見的通知》（青政辦〔2012〕86號）和《轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源社會保障廳等部門關(guān)于青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法（試行）的通知》（青政辦〔2012〕87號），制定本辦法。
第二章 籌資標準及基金用途
第二條 新農(nóng)合年人均籌資標準400元，其中中央財政每年每人補助156元，地方財政補助每年每人204元，農(nóng)牧民個人每年每人繳納40元。
地方財政補助按照省級174.4元，州（地、市）級不低于14.8，縣（區(qū)、市）級不低于14.8元的標準分級承擔(dān)。
第三條 新農(nóng)合基金按保障功能和用途，分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金、重特大疾病醫(yī)療保障基金和風(fēng)險基金四部分，分項列賬，按照各自比例和用途使用。當(dāng)年結(jié)余基金轉(zhuǎn)入下年度相應(yīng)分項基金。
（一）門診基金。人均65元，其中家庭賬戶人均40元，用于門診醫(yī)藥費用報銷，也可用于健康檢查費用或支付住院醫(yī)藥費用個人自付部分；門診統(tǒng)籌基金人均25元，用于22種特殊病、慢性病門診醫(yī)藥費用報銷。
（二）住院統(tǒng)籌基金。人均300元，用于住院醫(yī)藥費用報銷。
（三）重特大疾病醫(yī)療保障基金。人均30元，用于21類重特大疾病患者住院醫(yī)藥費用經(jīng)首次常規(guī)報銷后的二次補助，其他大病患者住院醫(yī)藥費用經(jīng)首次常規(guī)報銷后，個人自付費用仍在3000元以上的二次補助。
（四）風(fēng)險基金。人均5元，用于彌補門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金、重特大疾病醫(yī)療保障基金的透支，也可經(jīng)過統(tǒng)籌地區(qū)按程序?qū)徟螅糜谔囟ǖ拇蠓秶匀粸?zāi)害導(dǎo)致的醫(yī)藥費用補償。風(fēng)險基金達到統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年3項統(tǒng)籌基金總額的10%后不再提取，人均5元的風(fēng)險基金納入住院統(tǒng)籌基金。
第三章 報銷范圍及方式
第四條 符合青海省基本醫(yī)療保險藥品目錄和青海省新農(nóng)合診療項目目錄的門診、住院醫(yī)藥費用納入新農(nóng)合報銷范圍。下列醫(yī)藥費用不納入新農(nóng)合報銷范圍：
（一） 應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二） 應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生承擔(dān)的；
（四）境外就醫(yī)的。
醫(yī)藥費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金先行支付。新農(nóng)合基金支付后，有權(quán)向第三人追償。
第五條 農(nóng)牧區(qū)各類意外傷害，如山體滑坡、火災(zāi)、雪災(zāi)、水災(zāi)等不可抗拒的自然災(zāi)害當(dāng)中受傷人員的醫(yī)藥費用納入報銷范圍，如另有報銷規(guī)定的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有責(zé)任方的意外傷害醫(yī)藥費用由責(zé)任方承擔(dān)，不納入報銷范圍。
第六條 農(nóng)牧民參加新農(nóng)合后居住地發(fā)生變化的，醫(yī)藥費用在參合地報銷。參合農(nóng)牧民轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍后參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，享受當(dāng)年新農(nóng)合待遇直到保障年度期滿。
在治療期間補償標準發(fā)生調(diào)整的，門診費用的報銷按照發(fā)生費用時的標準執(zhí)行，住院費用的報銷按照出院時的標準執(zhí)行。
救助對象等享受特殊報銷的參合農(nóng)牧民，按照發(fā)生費用時的身份屬性執(zhí)行相應(yīng)的報銷標準。
第七條 住院醫(yī)藥費用報銷計算方法。
（一）每例住院患者醫(yī)藥總費用中首先剔除自費藥品和自費診療項目費用，再減去起付費用，即為報銷基數(shù)，報銷基數(shù)再乘以相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，即為新農(nóng)合實際報銷額。
（二）21類重特大疾病住院醫(yī)藥費用，經(jīng)首次常規(guī)報銷后，剩余醫(yī)藥費用（含住院起付費用和自費費用）從重特大疾病醫(yī)療保障基金中給予二次補助，常規(guī)首次報銷和二次補助合計，即為新農(nóng)合實際報銷額。
（三）21類重特大疾病以外的其他大病住院醫(yī)藥費用經(jīng)首次常規(guī)報銷后，剩余醫(yī)藥費用（不含住院起付費用和自費費用）仍在3000元以上的，從重特大疾病醫(yī)療保障基金中給予二次補助，常規(guī)首次報銷和二次補助合計，即為新農(nóng)合實際報銷額。
第四章 門診費用報銷
第八條 門診醫(yī)藥費用在家庭賬戶內(nèi)報銷，不設(shè)起付線及報銷比例，按實際發(fā)生的醫(yī)藥費用進行報銷，年報銷封頂線為家庭賬戶余額。
第九條 慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風(fēng)后遺癥、慢性膽囊炎、痛風(fēng)、癲癇、重性精神疾病和終末期腎病透析22種特殊病、慢性病門診醫(yī)藥費用納入門診統(tǒng)籌報銷范圍。特殊病、慢性病門診醫(yī)藥費用先從家庭賬戶基金余額中報銷，剩余費用從門診統(tǒng)籌基金中報銷。
第十條 特殊病、慢性病門診醫(yī)藥費用實行分段按比例累加報銷，不設(shè)起付線，年終一次性結(jié)算。
報銷比例為：1000元以內(nèi)部分報銷60%，1001元以上部分報銷50%。每人每年最高支付限額2000元，終末期腎病透析每人每年最高支付限額10000元。
特殊病、慢性病對象的確定，由本人提出申請（附以往縣或縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明），報鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)初審，符合特殊病、慢性病診斷標準的，提交縣級經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)縣級經(jīng)辦機構(gòu)審核符合診斷標準的發(fā)放相應(yīng)證件，納入特定特殊病、慢性病對象范圍。申請書和證件格式及相應(yīng)程序由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)制定。
第五章 住院費用報銷
第十一條 在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，每次住院醫(yī)藥費用報銷起付線標準分別為省級500元，州（地、市）級350元，縣（市、區(qū)）級100元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（社區(qū)服務(wù)中心）50元。產(chǎn)婦住院分娩不設(shè)起付線。
第十二條 低保對象、五保對象、重點優(yōu)撫對象、六十年代精簡退職人員（以下統(tǒng)稱救助對象）住院醫(yī)藥費用報銷時，個人不承擔(dān)的起付費用，由醫(yī)療救助基金救助。
第十三條 政策范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費用實行分級按比例報銷，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)為90%，州、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)為80%，省級定點醫(yī)療機構(gòu)為70%。
第十四條 產(chǎn)婦住院分娩費用由重大公共衛(wèi)生服務(wù)專項資金每例補助500元。正常產(chǎn)住院分娩實行單病種限額付費，在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩限額500元，全額由專項資金補助，產(chǎn)婦不承擔(dān)任何費用；在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩限額1000元，首先由專項資金補助500元，剩余部分由產(chǎn)婦個人承擔(dān)。超過縣、鄉(xiāng)限額標準的醫(yī)藥費用由相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
高危孕產(chǎn)婦在具備條件的中心衛(wèi)生院或縣及縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，首先由專項資金補助500元，剩余部分再按住院醫(yī)藥費用政策范圍內(nèi)報銷比例常規(guī)報銷，個人自付費用仍在3000元以上的，按本辦法第十九條規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 救助對象經(jīng)過新農(nóng)合首次常規(guī)報銷后，按照醫(yī)療救助的規(guī)定進行救助。兩項報銷的合計報銷額不得超過發(fā)生住院醫(yī)藥費用總額。
第十六條 參合農(nóng)牧民在外地務(wù)工地住院的醫(yī)藥費用，回本地區(qū)后按照同級醫(yī)療機構(gòu)的報銷標準予以報銷。
第十七條 住院醫(yī)藥費用年最高支付限額10萬元。
第六章 重特大疾病醫(yī)療保障補助
第十八條 兒童先心病、白血病，重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、肝硬變、慢性粒細胞白血病以及終末期腎病，肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌，婦女乳腺癌、宮頸癌21類重特大疾病，在縣及縣以上定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)藥費用報銷和年最高支付限額，按省政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源社會保障廳等部門關(guān)于青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法（試行）的通知》（青政辦〔2012〕87號）執(zhí)行。
第十九條 除21類重特大疾病以外的其他大病患者住院醫(yī)藥費用，經(jīng)首次常規(guī)報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付費用仍在3000元（含3000元）以上的，同步從重特大疾病醫(yī)療保障基金中給予二次補助。
二次補助實行分段按比例累加補助， 10000元以下部分補助50%，10001-20000元部分補助40%，20001元以上部分補助30%。其補助費用納入常規(guī)年最高支付限額范圍。
救助對象住院醫(yī)藥費用，經(jīng)新農(nóng)合常規(guī)首次報銷后的剩余醫(yī)藥費用（含住院起付費用，不含自費費用），按民政醫(yī)療救助的相關(guān)政策規(guī)定直接進行救助，不再進行重特大疾病醫(yī)療保障二次補助。
第七章 費用支付與結(jié)算
第二十條 參合農(nóng)牧民在省內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)門診和住院就醫(yī)，醫(yī)藥費用由定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)報制度。
參合農(nóng)牧民經(jīng)批準在省外醫(yī)療機構(gòu)住院就治的，出院后持出院證、費用清單和發(fā)票、身份證、合作醫(yī)療證等相關(guān)資料，到參合地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)申請住院醫(yī)藥費用報銷和救助。新農(nóng)合費用報銷按照省級醫(yī)療機構(gòu)補償標準執(zhí)行。
交通事故、工傷等意外傷害的患者在定點醫(yī)療機構(gòu)住院就治的醫(yī)藥費用，出院后持出院證、費用清單和發(fā)票，知情告知同意書、身份證、合作醫(yī)療證復(fù)印件等相關(guān)資料，交參合地鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)初審，提交縣級經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實后，按本辦法第四條規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條 實行醫(yī)療保險周轉(zhuǎn)金和醫(yī)療救助資金預(yù)付制度，經(jīng)辦機構(gòu)提前為定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付醫(yī)療保險和救助周轉(zhuǎn)資金，縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)分別為上年實際發(fā)生費用的80%、90%，其他定點醫(yī)療機構(gòu)為上年實際發(fā)生費用的60%。定點醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算，具體結(jié)算工作應(yīng)在次月20日前完成。
各級經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)，要充分應(yīng)用醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，提高費用審核及結(jié)算工作效率。
第二十條 對救助對象實行新農(nóng)合費用報銷和醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。
第八章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十三條 參合農(nóng)牧民就醫(yī)須在定點醫(yī)療機構(gòu)。
（一）門診就醫(yī)，一般限定在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)。
（二）住院就醫(yī)，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)中自主選擇。到統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點醫(yī)療機構(gòu)住院就治，必須憑縣或州級定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。需到省外住院就治，必須憑省級定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
急診患者可先入院就治，并在出院前向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)說明情況，并憑就治醫(yī)院的急診證明補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。
未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到統(tǒng)籌地區(qū)以外的省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院就治的，醫(yī)藥費用按30%比例報銷。
到省內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院就治的或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到省外就治的，醫(yī)藥費用不予報銷。
第二十四條 各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行藥品目錄、診療項目目錄、單病種限額定額標準，落實公示制度、知情告知制度、患者投訴受理制度、出院即時結(jié)報制度。
第二十五條 各級定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)藥費用控制監(jiān)管機制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)程和服務(wù)行為，嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增長。非病情需要和患者同意，嚴禁使用自費藥品或自費項目。定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的非相關(guān)疾病診療費用、超限額控制標準的費用，經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
每例住院病人的自費藥品和自費診療項目費用，與患者或家屬（監(jiān)護人）簽署知情告知同意書的前提下，在住院醫(yī)藥費用總額中的限額控制標準為：鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)控制在5%以內(nèi)，州、縣兩級定點醫(yī)療機構(gòu)控制在10%以內(nèi)，省級定點醫(yī)療機構(gòu)控制在15%以內(nèi)。
第二十六條 各級經(jīng)辦機構(gòu)按照分級管理責(zé)任，建立健全醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合政策措施的信用等級評價制度，定期督導(dǎo)、檢查和考核，嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制，實行動態(tài)管理。每年對定點醫(yī)療機構(gòu)的督導(dǎo)、檢查和考核不少于2次，覆蓋面達到100%。
第二十七條 各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)對分級負責(zé)的定點醫(yī)療機構(gòu)自費藥品及自費診療項目控制情況、門診單次醫(yī)藥費用控制情況，定期進行檢查、考核和通報。對因違規(guī)造成醫(yī)藥費用大幅增長的，要予以警示和書面告誡，并責(zé)令限期糾正；情節(jié)或后果嚴重的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
第二十八條 單病種臨床路徑和限額、定額標準由省衛(wèi)生廳會同人力資源和社會保障廳另行制定。
第九章 附則
第二十九條 本辦法（2012年版）與我省新農(nóng)合制度原有關(guān)規(guī)定不相一致的，以本辦法為準。
第三十條 各統(tǒng)籌新農(nóng)合地區(qū)根據(jù)本辦法（2012年版）制定本地區(qū)具體實施細則并嚴格執(zhí)行。。
第三十一條 本辦法由省衛(wèi)生廳、人力資源和社會保障廳負責(zé)解釋。
第三十二條 本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。
