2016新農(nóng)合報(bào)銷范圍
1參加對(duì)象
參加對(duì)象:凡不享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本縣常住農(nóng)村居民,均可以家庭為單位自愿參加。全縣統(tǒng)一制發(fā)證件,一戶一證,持證就診,參加周期以年計(jì)算。
2基金分配與補(bǔ)償辦法
(一)基金分配
合作醫(yī)療基金中門診統(tǒng)籌基金占8.92%、住院統(tǒng)籌基金占78.78%、一般診療費(fèi)占4.46%、風(fēng)險(xiǎn)基金占0.7%、大病保險(xiǎn)基金占7.14%。
(二)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
l、門診補(bǔ)償
從每人的籌資總額中提取50元計(jì)入門診統(tǒng)籌費(fèi)用補(bǔ)償,鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的門診費(fèi)用按50%的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償,參合農(nóng)村居民每日發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償封頂線村級(jí)為12元,鄉(xiāng)級(jí)為15元,每年每人門診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線為150元。
2、住院補(bǔ)償起付線:鄉(xiāng)、縣、市、省、省外三級(jí)及以上分別為100元、300元、1500元、2500元、4000元。(補(bǔ)充:縣中醫(yī)院為200元)補(bǔ)償比:鄉(xiāng)、縣、市、省、省外三級(jí)及以上分別為95%、85%、65%、55%、45%。(補(bǔ)充:縣中醫(yī)院90%)說明:封頂線每人每年15萬元。封頂線全年累計(jì)計(jì)算,包括住院補(bǔ)償、住院分娩補(bǔ)助、一般門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償和二次補(bǔ)償?shù)。重大疾病醫(yī)療救治補(bǔ)償另行計(jì)算。安新縣中醫(yī)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文件適當(dāng)調(diào)整。
3、特殊病種大額門診補(bǔ)償
,我縣將糖尿病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)、高血壓Ⅲ期、腦血管后遺癥(有嚴(yán)重功能障礙)、慢性腎小球腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(嚴(yán)重)、慢性心功能衰竭、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、慢性肺源性心臟病、風(fēng)心病、活動(dòng)性結(jié)核病、帕金森病、肝硬化(肝功能失代償)、心肌梗塞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇病、慢性中重度病毒性肝炎、再生障礙性貧血、血友病、終末期腎病、白血病、惡性腫瘤放化療、精神病22種特殊病種納入了大額門診定額補(bǔ)償范圍。前18種不設(shè)起付線,補(bǔ)償比例50%,封頂線為6000元;終末期腎病縣級(jí)起付線300元,補(bǔ)償比例85%,市級(jí)起付線1500元,補(bǔ)償比例65%,省級(jí)起付線2500元,補(bǔ)償比例55%,惡性腫瘤放化療、白血病、重性精神病應(yīng)比照住院病人補(bǔ)償辦法予以補(bǔ)償并執(zhí)行年度累計(jì)計(jì)算包括住院補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償和二次補(bǔ)償?shù)确忭斁15萬元。
4、住院分娩及白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)定額補(bǔ)助
符合國家計(jì)劃生育政策的正常產(chǎn)住院分娩在落實(shí)國家補(bǔ)助300元的基礎(chǔ)上,新農(nóng)合再按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償,總費(fèi)用不足800元的按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用補(bǔ)償。病理性剖宮產(chǎn)按每例1200元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。選擇性剖宮產(chǎn)按正常產(chǎn)住院分娩予以補(bǔ)助。符合我省“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參合人員,在省衛(wèi)生計(jì)生委確定的白內(nèi)障復(fù)明工程定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診復(fù)明手術(shù)的,新農(nóng)合按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。3補(bǔ)償辦法
1、補(bǔ)償范圍
(1)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村居民因發(fā)生自然疾病,在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診及經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省外非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的藥費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等按本方案和《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄字典(2014版)》及《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》執(zhí)行。(2)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥范圍按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄字典(2014版)》執(zhí)行,縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報(bào)銷藥品的費(fèi)用必須達(dá)到《目錄》內(nèi)藥品的95%以上,鄉(xiāng)級(jí)達(dá)到100%。(3)診療過程中發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)部門制定的統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2、相關(guān)規(guī)定(1)參合農(nóng)村居民縣內(nèi)就診可自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),到縣外的省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院必須到新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,并遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則,以節(jié)省衛(wèi)生資源和醫(yī)療費(fèi)用。
(2)參合農(nóng)村居民在異地居住的,在參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地醫(yī)療登記備案后,在異地約定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參加地新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。
(3)實(shí)行異地同級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一補(bǔ)償辦法。參合農(nóng)村居民到相鄰縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按縣內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)報(bào)免,并嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議條款。
(4)關(guān)于意外傷害的補(bǔ)償。交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、自傷、自殘、自殺產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用,新農(nóng)合不給予補(bǔ)償。對(duì)參合農(nóng)村居民在生產(chǎn)、生活中造成的意外傷害,如勞動(dòng)中意外損傷,機(jī)械、工具等意外傷害,意外跌落摔傷,農(nóng)藥、鼠藥、誤服藥物意外中毒,意外燒燙傷等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按規(guī)定予以補(bǔ)償。
(5)跨年度費(fèi)用報(bào)銷,2015年住院而1月1日后出院的患者按新補(bǔ)償方法執(zhí)行。
(6)參合農(nóng)村居民因同一種疾病,從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的,在計(jì)算下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí),不再扣除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線;從下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的,在計(jì)算住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí),將下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線費(fèi)用從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線中扣除;同一參合農(nóng)村居民同年度因惡性腫瘤(含惡性腫瘤的切除、保守治療、放化療及后續(xù)治療)和腦癱年內(nèi)多次住院的參合患者僅扣除一次最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。
(7)對(duì)符合國家計(jì)劃生育政策的新生兒,出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi),隨其參合父母享受新農(nóng)合待遇,發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用與其父母其中1人合并計(jì)算。新生兒免繳當(dāng)年參合費(fèi)用,不統(tǒng)計(jì)為當(dāng)年參合人數(shù),各級(jí)財(cái)政不追加補(bǔ)助資金。
(8)有以下情形之一的,新農(nóng)合以參合農(nóng)村居民實(shí)際支付部分為基數(shù),按照補(bǔ)償方案給予補(bǔ)償:
①接受的醫(yī)療服務(wù)有專項(xiàng)資金補(bǔ)助的;
②接受的醫(yī)療服務(wù)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免費(fèi)用的。
(9)《國家基本藥物目錄(2012版)》藥品全部納入新農(nóng)合報(bào)銷目錄,住院補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。中醫(yī)藥(包括:中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目)的補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn);舅幬锖椭兴幉恢貜(fù)提高補(bǔ)償比例。提高補(bǔ)償比例后上限不得超過100%。
(10)推行省級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出院即時(shí)結(jié)報(bào)。
(11)重大疾病醫(yī)療救治。對(duì)兒童先天性心臟病、白血病,婦女宮頸癌、乳腺癌,重性精神病,終末期腎病腎透析,耐多藥肺結(jié)核,艾滋病機(jī)會(huì)性感染,肺癌,食道癌,胃癌,結(jié)腸癌,直腸癌,慢性粒細(xì)胞白血病,急性心肌梗塞,腦梗死,血友病,Ⅰ型糖尿病,甲亢,唇腭裂,苯丙酮尿癥,尿道下裂等醫(yī)療救治,按省衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的實(shí)施方案執(zhí)行。
(12)繼續(xù)執(zhí)行域外就醫(yī)轉(zhuǎn)診管理辦法,參合農(nóng)村居民患病住院辦理正常轉(zhuǎn)診手續(xù)的,按照《安新縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》予以補(bǔ)償。參合農(nóng)村居民非正常轉(zhuǎn)診和未轉(zhuǎn)診直接到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,補(bǔ)償時(shí)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上分別降低5%和10%予以補(bǔ)償。
(13)大病保險(xiǎn)基金用于向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買補(bǔ)償服務(wù),按每參合農(nóng)民40元提取。大病保險(xiǎn)基金不另行向參合農(nóng)民個(gè)人收取。
(14)一般診療費(fèi)按每參合農(nóng)村居民每人每年25元提取,用于實(shí)行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級(jí)一般門診補(bǔ)償。
3、不予補(bǔ)償范圍
在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或住院及自請(qǐng)醫(yī)生會(huì)診、手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。自購藥品、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄字典(2014版)》以外的及出院帶藥量超過7天的藥物費(fèi)用和《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》以外的醫(yī)療費(fèi)用及非功能性整形美容等農(nóng)合規(guī)定不予報(bào)銷的項(xiàng)目。計(jì)劃外生育所發(fā)生費(fèi)用;出國和赴港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的費(fèi)用;各種醫(yī)療技術(shù)鑒定,司法鑒定、傷殘鑒定,計(jì)劃生育病殘兒鑒定發(fā)生的費(fèi)用;明顯無住院指征而收住院發(fā)生的費(fèi)用;住院病人不遵醫(yī)囑,拒不出院所產(chǎn)生的費(fèi)用。
補(bǔ)償程序
(1)門診補(bǔ)償:參合農(nóng)村居民門診就醫(yī)時(shí),持《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償規(guī)定直接報(bào)銷。
(2)住院補(bǔ)償:參合農(nóng)村居民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院持合作醫(yī)療證、身份證(與病人比對(duì)是否同一人)、戶口本等證明本人身份的有效證件先登記后就診、出院時(shí)憑《合作醫(yī)療證》、身份證、戶口本等證明本人身份的有效證件和住院收費(fèi)收據(jù)(原件)住院費(fèi)用清單(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章)、診斷證明到該院合作醫(yī)療即報(bào)處辦理補(bǔ)償手續(xù)。急危重癥患者可先就診,后登記。
(3)特殊病種大額門診補(bǔ)償:參合農(nóng)村居民特殊病種的確定,個(gè)人提出申請(qǐng),經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的特殊病種鑒定小組確定。對(duì)確診的特殊病種病人到縣合管中心登記備案,納入特殊病種大額門診統(tǒng)籌參合農(nóng)村居民名錄,享受特殊病種補(bǔ)償待遇。為方便群眾報(bào)免慢病醫(yī)療費(fèi)用,凡在縣合管中心登記備案的患者,憑本人的《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本原件及復(fù)印件和到鄉(xiāng)級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)門診處方及報(bào)銷憑證,到鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即報(bào)處進(jìn)行補(bǔ)償?h外患者到縣合管中心進(jìn)行補(bǔ)償。
(4)參合農(nóng)村居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)免的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時(shí)墊付。報(bào)免情況經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處、縣合管中心逐級(jí)審核、縣財(cái)政部門復(fù)核、銀行核實(shí)后將應(yīng)報(bào)免的費(fèi)用直接撥付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帳戶。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員要按規(guī)定認(rèn)真填寫《農(nóng)村合作醫(yī)療證》,因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核把關(guān)不嚴(yán)造成的違規(guī)費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
(5)赴縣外治療費(fèi)用的補(bǔ)償。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的要及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),由病人或其家屬到縣合管中心審批備案。因病情急、危、重等特殊原因,不能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的,急危重癥患者、外出打工、因事外出患急病直接到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,患者或其家屬及時(shí)向縣合管中心報(bào)告,于就診5個(gè)工作日內(nèi),由本人或家屬持《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、村委會(huì)證明、身份證和戶口本、診斷證明到縣合管中心補(bǔ)辦審批手續(xù);在出院后15日內(nèi),必須由本人或家屬持《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本、住院病歷復(fù)印件(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章)、住院收費(fèi)收據(jù)(原件)、總費(fèi)用清單、診斷證明、轉(zhuǎn)診證明到縣合管中心辦理報(bào)銷手續(xù),如有特殊情況,提前向縣合管中心聯(lián)系,否則不予報(bào)銷。在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)免的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時(shí)墊付,實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。
一、的補(bǔ)償政策是:住院統(tǒng)籌+門診慢病+門診統(tǒng)籌+大病保險(xiǎn)
補(bǔ)償封頂線為35萬元,其中:1、每人當(dāng)年累計(jì)報(bào)銷封頂線為15萬元(包括住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和門診慢病);2、大病保險(xiǎn)二次補(bǔ)償報(bào)銷封頂線為20萬元。
(一)住院統(tǒng)籌:
1、按定額核銷:剖宮產(chǎn)1,000元、正常產(chǎn)500元;門診小手術(shù):體外碎石400元、痔瘡及肛周疾病手術(shù)200元。
2、住院治療時(shí)間必須超過48小時(shí),補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為:鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為100元,超出部分按90%核銷;市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為500元,超出部分按70%核銷,鐵力市中醫(yī)院按75%核銷,在鄰縣(慶安縣人民醫(yī)院、慶安縣中醫(yī)院、慶安縣婦幼保健院)住院的,按70%核銷;縣域外醫(yī)院起付線為1,000元,超出部分的核銷比例:(1)在外長期居住、打工、經(jīng)商、上學(xué)的,以及臨時(shí)外出經(jīng)鐵力市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科鑒定為急診的住院患者,按45%核銷;(2)在非定點(diǎn)醫(yī)院住院或未經(jīng)轉(zhuǎn)診在省內(nèi)醫(yī)院住院的按25%核銷;(3)直接去省外醫(yī)院住院的按10%核銷。
3、貧困人口報(bào)銷比例提高5%(以市政府扶貧辦提供人員名單為準(zhǔn))
4、外傷(沒有第三方責(zé)任的)按照25%的比例進(jìn)行核銷。
5、兒童先心病(先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄)和白血病(急性早幼粒細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞性白血病)等重特大疾病患者,持市合管辦開具的《黑龍江省新農(nóng)合重特大疾病轉(zhuǎn)診單》并在與省衛(wèi)計(jì)委簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)院住院治療,醫(yī)療總費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)院承諾的最高支付額度內(nèi)且手續(xù)齊全的,按醫(yī)療總費(fèi)用(去除起付線及非醫(yī)療費(fèi)用)70%予以核銷。
6、開展總額預(yù)付、單病種最高限價(jià)、分級(jí)診療工作,對(duì)鄉(xiāng)級(jí)30種、縣級(jí)50種疾病實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診,無轉(zhuǎn)診手續(xù)的按照10%進(jìn)行核銷。
(二)門診慢。
1、準(zhǔn)予核銷的慢病包括:惡性腫瘤(放化療)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療、精神分裂癥及情感性精神病、癲癇、糖尿病(合并四肢動(dòng)脈病變、腎病、視網(wǎng)膜病變)、肝硬化(失代償期)、結(jié)核患者(在鐵力市結(jié)核病防治所門診治療的)、血友病、尿毒癥(透析)、兒童先心病和白血病(具體病種同上)、唇腭裂手術(shù)、Ⅰ型糖尿病、腦血管疾病(腦出血或腦梗塞造成偏癱)、心血管疾病(陳舊性心;蚝喜⑿墓Σ蝗(jí)以上)、布病。
2、慢病確定程序:當(dāng)年1月1日至2月25日攜帶相關(guān)診斷材料、證件等到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行初審;市合管辦統(tǒng)一組織市專家組進(jìn)行鑒定,鑒定費(fèi)用自理。
3、同時(shí)患有兩種以上慢病患者,按其中補(bǔ)償額度較高的病種進(jìn)行補(bǔ)償。
4、門診慢病報(bào)銷時(shí)間為當(dāng)年的11月1日至12月31日,過期不報(bào)。
5、門診慢病補(bǔ)償以在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用扣除300元起付線,按70%核銷,肝硬化、糖尿病等病種封頂線5,000元(結(jié)核病不設(shè)起付線);兒童先心病、白血病封頂線為1萬元;重特大疾病中的乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、直腸癌和結(jié)腸癌這七類癌癥患者的門診放化療費(fèi)用(包括相應(yīng)合并癥用藥費(fèi)用)、尿毒癥并發(fā)癥所用的門診藥品費(fèi)用封頂線2萬元;系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排異治療封頂線為4萬元;血友病封頂線15萬元。尿毒癥透析免費(fèi)。
6、門診慢病一次性購藥不超過30天量。
(三)門診統(tǒng)籌:封頂線100元/人
1、門診統(tǒng)籌核銷時(shí)限為當(dāng)年的12月31日前,不結(jié)轉(zhuǎn)下年。所發(fā)生的費(fèi)用當(dāng)時(shí)即報(bào)。2、(1)在市內(nèi)各鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和村衛(wèi)生所發(fā)生的門診費(fèi)用按90%核銷;(2)在市內(nèi)各縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用按70%核銷。3、家庭共享。
(四)大病保險(xiǎn):參合患者當(dāng)年發(fā)生的住院及門診慢病可補(bǔ)償費(fèi)用,經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后的余額,超過1萬元以上部分按50%核銷,即:(可補(bǔ)償費(fèi)用-新農(nóng)合報(bào)銷金額-10,000)×50%。
(五)注意事項(xiàng):
1、當(dāng)年12月末出院未核銷的住院費(fèi)用,必須在下一年1月末前核銷;市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所發(fā)生門診費(fèi)用必須在兩個(gè)月內(nèi)上報(bào)到市合管辦。超過規(guī)定日期市合管辦不予審批、核銷。
二、轉(zhuǎn)診:1、轉(zhuǎn)診的條件:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法確診的疾病或無條件治療的疾病,危重病人須轉(zhuǎn)院搶救的;2、需要到在縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合患者,必須有鐵力市人民醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明,到市合管辦審批;3、在外經(jīng)商、務(wù)工和上學(xué)的參合患者,因患病在異地住院后三個(gè)工作日內(nèi)報(bào)市合管辦登記備案。
三、核銷手續(xù):1、患者本人身份證或戶口原件、代辦人身份證原件。2、醫(yī)療證(卡)。3、診斷書、收據(jù)及費(fèi)用清單原件。3、異地住院的須提供病志復(fù)印件。
四、核銷范圍:包括在《國家基本藥物目錄》、《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷基本藥物目錄》(2009年4月版)內(nèi)的藥費(fèi)(進(jìn)口藥品按50%折算)、注射費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、搶救監(jiān)測(cè)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、處置費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、普間床費(fèi)、治療費(fèi)和物理檢查費(fèi)(單項(xiàng)物理檢查費(fèi)超過2,000元的,按2,000元計(jì)算)、材料費(fèi)(國產(chǎn)材料按90%折算,進(jìn)口材料按50%折算),以上需折算的各項(xiàng)費(fèi)用折算后再計(jì)入補(bǔ)償。
五、不予核銷范圍:1、住院醫(yī)療范圍以外的醫(yī)療服務(wù);2、外傷(有第三方責(zé)任的);3、由于酗酒、吸毒、性病、封建迷信、邪教、自殺等屬個(gè)人行為不當(dāng)、違法亂紀(jì)、犯罪行為所致疾病而發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用;4、鑲牙、配鏡、助聽器、醫(yī)學(xué)美容等特殊服務(wù)費(fèi)用,就醫(yī)交通費(fèi)(急救車費(fèi))、住院陪護(hù)費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)降溫費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、自請(qǐng)醫(yī)生費(fèi)、自購藥品費(fèi)和各類健字號(hào)、食字號(hào)滋補(bǔ)保健品及婦女孕期的檢查費(fèi)、矯形、輸血(特殊治療除外)、住院期間的高間床費(fèi)等費(fèi)用;5、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用;6、掛床、疊床住院、門診靠住院的;其他不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。