徐州生育保險(xiǎn)報(bào)銷條件和比例是多少,所需材料和流程

所謂的生育保險(xiǎn)是給在懷孕和分娩的婦女勞動(dòng)者暫時(shí)中斷勞動(dòng)的時(shí)候,由國(guó)家和社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)、生育津貼和產(chǎn)假的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度,國(guó)家或者社會(huì)對(duì)生育的職工必須給予的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保健的社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國(guó)的生育保險(xiǎn)待遇主要包括兩項(xiàng)。第一是生育津貼,第二是生育醫(yī)療待遇。那么徐州生育保險(xiǎn)報(bào)銷條件是什么?徐州生育保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少?徐州生育保險(xiǎn)報(bào)銷所需材料和流程有哪些?本文思而思學(xué)教育學(xué)小編為你詳細(xì)解釋。

什么是“生育保險(xiǎn)”?

生育保險(xiǎn)是通過(guò)國(guó)家立法,在職業(yè)婦女因生育子女而暫時(shí)中斷勞動(dòng)時(shí)由國(guó)家和社會(huì)及時(shí)給予生活保障和物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定,只要與用人單位簽訂勞動(dòng)合同或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系,不分男女,均應(yīng)參加生育保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)費(fèi)全部由企業(yè)負(fù)擔(dān),個(gè)人不用繳費(fèi)。

徐州的相關(guān)規(guī)定是怎樣的?

生育保險(xiǎn)申請(qǐng)

(一)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用刷卡結(jié)算備案手續(xù)時(shí),提交申請(qǐng)需提供以下材料:

1、生育:

(1)《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》;

(2)職工身份證(原件、復(fù)印件);

(3)生育服務(wù)證明(原件、復(fù)印件);

2、計(jì)生(住院):

(1)《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》;

(2)職工身份證(原件、復(fù)印件);

(3)生育服務(wù)證明(原件、復(fù)印件)等衛(wèi)生計(jì)生行政出具的符合人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定的計(jì)劃生育證明以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育或計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)學(xué)證明(原件)。

(4)結(jié)婚證(原件、復(fù)印件)。

以上申請(qǐng)材料經(jīng)審核后,《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》和證件復(fù)印件加蓋醫(yī)保中心業(yè)務(wù)窗口專用章,入院時(shí)由其單位或個(gè)人交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(二)女職工異地生育、失業(yè)女職工生育、男職工配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用及待遇按照零星報(bào)銷申報(bào),需提供以下材料:

l 住院生育費(fèi)用:

1、《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》;

2、《徐州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用粘貼單》;

3、發(fā)票(原件);

4、費(fèi)用明細(xì)清單(原件,醫(yī)院蓋章);

5、出院記錄或出院小結(jié)(原件、復(fù)印件,醫(yī)院蓋章);

6、出生醫(yī)學(xué)證明(原件、復(fù)印件);

7、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證(原件、復(fù)印件);

8、結(jié)婚證(原件、復(fù)印件);

9、異地生育須提供醫(yī)院等級(jí)證明;

10、職工的由單位出具情況說(shuō)明(僅女職工外地生育提供);個(gè)人說(shuō)明并提供異地生育理由的材料;

11、男職工未就業(yè)配偶生育另須提供女方未參加居民醫(yī)保和新農(nóng)合的證明;

12、失業(yè)女職工報(bào)銷另提供就業(yè)失業(yè)登記證、本市銀行賬號(hào)(原件、復(fù)印件)。

l 門診生育費(fèi)用(含流產(chǎn)\計(jì)生):

以上生育的各類門診費(fèi)用,在計(jì)算機(jī)程序沒(méi)有完善之前,均采用零星報(bào)銷方式。需提供材料:

1、《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》;

2、《徐州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用粘貼單》;

3、發(fā)票(原件);

4、費(fèi)用明細(xì)清單(原件,醫(yī)院蓋章);

5、門診病歷

6、結(jié)婚證(原件、復(fù)印件);

(三)男職工申請(qǐng)護(hù)理津貼需提供材料:

1、《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》;

2、結(jié)婚證(原件、復(fù)印件);

3、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證(原件、復(fù)印件);

4、出院記錄或出院小結(jié)(原件、復(fù)印件,醫(yī)院蓋章)。

注:男職工配偶無(wú)論是否已享受靈活就業(yè)、異地醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保生育醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷,其符合申報(bào)條件的男職工仍可享受護(hù)理津貼待遇。

(四)參保女職工繳費(fèi)不足10個(gè)月;男職工配偶生育和男職工單獨(dú)申請(qǐng)護(hù)理津貼的男職工單位繳費(fèi)不足10個(gè)月的,待繳滿10個(gè)月后申請(qǐng)生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇時(shí)需提供材料:

1、《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》;

2、結(jié)婚證(原件、復(fù)印件);

3、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證(原件、復(fù)印件);

4、出院記錄或出院小結(jié)(原件、復(fù)印件,醫(yī)院蓋章);

5、若門診流產(chǎn)及計(jì)生醫(yī)療費(fèi)用已先行結(jié)算報(bào)銷,再申報(bào)生育津貼的,需另提供病歷(原件、復(fù)印件)。

(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月與醫(yī)保中心結(jié)算職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用需提供材料:

1、加蓋醫(yī)保中心業(yè)務(wù)窗口專用章的申報(bào)材料;

2、徐州市市區(qū)職工生育保險(xiǎn)生育(單病種)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)書;

3、出院記錄或出院小結(jié)(復(fù)印件,醫(yī)院蓋章);

4、徐州市市區(qū)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)花名冊(cè)(電子及紙質(zhì)蓋章)。

生育保險(xiǎn)辦理流程

參保單位應(yīng)在女職工住院生育分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前到醫(yī)保中心二樓窗口提交申請(qǐng)備案(備案有效期為30天。逾期需重新備案),然后至選擇的生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù);

女職工住院引產(chǎn)、流產(chǎn)、分娩屬于急診、急救可以入院后(出院結(jié)算前)補(bǔ)辦手續(xù),發(fā)生的費(fèi)用直接在生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷。補(bǔ)辦生育備案手續(xù)的提供其準(zhǔn)確的入出院時(shí)間。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生育醫(yī)療費(fèi)用,先自費(fèi)結(jié)賬再到醫(yī)保中心申報(bào)。

職工生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇

一、產(chǎn)前檢查

1、妊娠3個(gè)月以上7個(gè)月以下,因生育而引起流產(chǎn)、引產(chǎn)的,產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為300元;

2、妊娠7個(gè)月以上的產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為400元。

二、生育津貼

1、生育津貼是職工按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償。生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計(jì)發(fā),計(jì)發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。

職工產(chǎn)假或者休假期間,享受的生育津貼低于其產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)的,由用人單位予以補(bǔ)足;高于其產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)的,用人單位不得截留。

2、生育津貼享受標(biāo)準(zhǔn)

職工在產(chǎn)假或者休假期間按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受生育津貼:

① 生育的,享受128天生育津貼;

其中難產(chǎn)的,增加15天的生育津貼;

生育多胞胎的,每多生育1個(gè)嬰兒,增加15天的生育津貼;

② 妊娠不滿2個(gè)月流產(chǎn)的,享受20天的生育津貼;

妊娠滿2個(gè)月不滿3個(gè)月流產(chǎn)的,享受30天的生育津貼;

妊娠滿3個(gè)月不滿7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的,享受42天的生育津貼;

妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的,享受98天的生育津貼;

③ 實(shí)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的,享受21天的生育津貼;

實(shí)行輸精管結(jié)扎手術(shù)的,享受7天的生育津貼;

④ 實(shí)行輸卵管復(fù)通手術(shù)的,享受21天的生育津貼;

實(shí)行輸精管復(fù)通手術(shù)的,享受14天的生育津貼;

⑤ 放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的,享受2天的生育津貼;

⑥ 符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受護(hù)理假的,享受15的生育津貼。

三、生育的醫(yī)療費(fèi)用

(一)按生育單病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用:

1、職工住院分娩或因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù),在二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,生育保險(xiǎn)基金按單元定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算。

2、在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,生育保險(xiǎn)基金結(jié)算按單位定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%與生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算(見表1),職工個(gè)人自付20%;

2、職工個(gè)人自付金額計(jì)算方式:醫(yī)療總費(fèi)用扣除特需服務(wù)費(fèi)用后,實(shí)際費(fèi)用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí),職工按照實(shí)際費(fèi)用的20%自付;等于或高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí),職工按照結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的20%自付。

3、職工住院分娩期間因生育引起的部分并發(fā)癥、合并癥(見表2),不實(shí)行按病種付費(fèi)。發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,由職工個(gè)人按20%的比例支付;其余符合生育保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

(二)零星報(bào)銷的生育醫(yī)療費(fèi)按生育保險(xiǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由醫(yī)保中心與生育人員個(gè)人結(jié)算報(bào)銷。

生育保險(xiǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)表(表1)

(單位:元)

符合條件的男職工配偶生育標(biāo)準(zhǔn)為女職工生育定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50

部分并發(fā)癥、合并癥病種(表2)

四、一次性營(yíng)養(yǎng)費(fèi)

職工生育或者妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的,發(fā)給一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助,標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資的2%。

五、支付途徑

生育保險(xiǎn)待遇由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放給用人單位,由其按規(guī)定支付給參加生育保險(xiǎn)的職工。無(wú)用人單位的直接支付給個(gè)人。

因醫(yī)保生育政策或生育結(jié)算程序?qū)е碌膫�(gè)人無(wú)法刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用的,報(bào)銷后直接支付到個(gè)人銀行賬戶內(nèi)。

六、男職工未就業(yè)配偶生育

職工未就業(yè)配偶參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的,應(yīng)當(dāng)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策享受相關(guān)醫(yī)療待遇,生育保險(xiǎn)基金不再支付其生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

職工未就業(yè)配偶按照職工參保地規(guī)定的生育的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家、省人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定,免費(fèi)享受國(guó)家規(guī)定的基本項(xiàng)目的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù),生育保險(xiǎn)基金不支付其計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

七、異地生育

職工異地生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用,按照職工參保地的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。到醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷。

注:

1、如有以下情況,生育保險(xiǎn)基金不予支付相關(guān)費(fèi)用:

(1)違反國(guó)家、省人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定,生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助;

(2)不符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用;

(3)應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用;

(4)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項(xiàng)目以及按照規(guī)定由免費(fèi)的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

(5)屬于醫(yī)療事故等,應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

(6)在國(guó)外以及港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用;

(7)新生兒疾病篩查、護(hù)理和醫(yī)療的費(fèi)用;

(8)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費(fèi)用(急診、搶救的除外);

(9)國(guó)家和省規(guī)定的不屬于生育保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用。

2、徐州市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

三級(jí)醫(yī)院:一院、二院、三院、中心醫(yī)院、中醫(yī)院、九七醫(yī)院、礦總院、婦幼保健院;

二級(jí)醫(yī)院:礦一院、礦二院、五院、利國(guó)醫(yī)院、賈汪人民醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院附三院、老年病醫(yī)院、礦山醫(yī)院、九龍醫(yī)院;

一級(jí)醫(yī)院:礦務(wù)集團(tuán)義安、三河尖、旗山、張雙樓醫(yī)院、礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院龐莊分院、市計(jì)劃生育指導(dǎo)所、徐州瑞博中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

3、辦理時(shí)限:每月20日前受理的申請(qǐng),當(dāng)月結(jié)算

辦理地址:徐州市西安南路128-2號(hào) 徐州市醫(yī)保中心

電話:0516-85805831 0516-85809161

以上醫(yī)保生育政策和生育定點(diǎn)單位名單如有調(diào)整,以人社部門官方公布、告知的最新信息為準(zhǔn)。