生育保險(xiǎn)的報(bào)銷需要什么條件呢?想必大家都很想了解吧，今天我們就一起來看看南京職工生育保險(xiǎn)報(bào)銷條件吧!
1、符合國(guó)家、省、市計(jì)劃生育政策規(guī)定;
2、分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位已為其參加生育保險(xiǎn)且連續(xù)不間斷正常足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿10個(gè)月;
3、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前或產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)因生育并發(fā)癥住院的當(dāng)月需為正常繳費(fèi)狀態(tài)。
一、南京生育保險(xiǎn)報(bào)銷流程
1、參保女職工產(chǎn)假結(jié)束后或流(引)產(chǎn)后一年內(nèi)，由單位經(jīng)辦人攜帶相關(guān)材料，于每月1～10日(遇節(jié)日順延)到市醫(yī)保中心辦理生育津貼、一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)的申領(lǐng)。
2、醫(yī)保中心審核材料后，確認(rèn)符合享受生育保險(xiǎn)待遇的，按相關(guān)規(guī)定將生育津貼、一次性營(yíng)養(yǎng)費(fèi)劃入?yún)⒈挝粠�。生育津貼按月發(fā)放，職工分娩或流(引)產(chǎn)當(dāng)月開始享受。
下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：
①就醫(yī)時(shí)未按規(guī)定使用《南京市民卡》;
②非本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診(搶救除外);
③在國(guó)外或港澳臺(tái)地區(qū)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù);
④治療各種不育(孕)癥、性功能障礙等;
⑤計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥;
⑥新生兒的醫(yī)療費(fèi)用。
下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼及一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)，基金不予支付：
①違反國(guó)家、省、市計(jì)劃生育政策規(guī)定;
②非法選擇胎兒性別、自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等原因造成妊娠終止的;
③異位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠終止的;
④交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等致妊娠終止，有第三方賠償責(zé)任的;
⑤不符合生育保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的其他費(fèi)用。
二、南京生育保險(xiǎn)待遇
南京市各統(tǒng)籌區(qū)執(zhí)行統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)待遇政策,包括生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助。
職工所在用人單位按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的,職工按照規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇;職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。職工或職工未就業(yè)配偶分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí),用人單位為其連續(xù)繳費(fèi)不足10個(gè)月的,職工生育醫(yī)療費(fèi)用或職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇由生育保險(xiǎn)基金支付;職工的生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助,在用人單位連續(xù)繳費(fèi)滿10個(gè)月后,由生育保險(xiǎn)基金支付。
生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。生育保險(xiǎn)基金支付的生育的醫(yī)療費(fèi)用包括參加生育保險(xiǎn)的職工在妊娠和分娩住院期間,因產(chǎn)前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn),所發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。其中,分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,由生育保險(xiǎn)基金支付;其他期間產(chǎn)生的上述費(fèi)用,按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。生育保險(xiǎn)基金支付的計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用包括參加生育保險(xiǎn)的職工實(shí)施放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)、輸卵管或者輸精管結(jié)扎以及復(fù)通手術(shù)等,所發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。其中,因?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用,在手術(shù)和住院期間,由生育保險(xiǎn)基金按照生育保險(xiǎn)規(guī)定支付;手術(shù)或者出院之后產(chǎn)生的上述費(fèi)用,按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
參加生育保險(xiǎn)的職工在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù),符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人不再負(fù)擔(dān),由生育保險(xiǎn)基金全額支付。
生育津貼是職工按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償。生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計(jì)發(fā),計(jì)發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。增加職工下列休假期間享受生育津貼:
1.妊娠滿2個(gè)月不滿3個(gè)月流產(chǎn)的,享受30天的生育津貼;妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的,享受98天的生育津貼
2.實(shí)行輸卵管結(jié)扎或復(fù)通手術(shù)的,享受21天的生育津貼
3.實(shí)行輸精管結(jié)扎手術(shù)的,享受7天的生育津貼;輸精管復(fù)通手術(shù)的,享受14天的生育津貼
4.放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器,享受2天的生育津貼
5.參加生育保險(xiǎn)的男職工符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受護(hù)理假的,享受10天的生育津貼。
生育津貼低于產(chǎn)假或者休假前工資標(biāo)準(zhǔn)的,由用人單位予以補(bǔ)足;高于其產(chǎn)假或者休假前工資標(biāo)準(zhǔn)的,高出的部分用人單位不得截留。
三、南京生育保險(xiǎn)如何發(fā)放
(1)計(jì)劃生育手術(shù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算
計(jì)劃生育手術(shù)的范圍：放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、早期妊娠流產(chǎn)、中期妊娠流(引)產(chǎn)、輸卵(精)管絕育及復(fù)通手術(shù)。
參保職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，在使用乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)先按規(guī)定比例自付，再按規(guī)定享受待遇。屬基金支付的，由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬個(gè)人支付的，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
(2)生育并發(fā)癥的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算
生育并發(fā)癥(建《孕產(chǎn)婦保健卡(冊(cè))》開始，至產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi))分為兩類，一類為22個(gè)常見并發(fā)癥病種，另一類為7個(gè)低頻率并發(fā)癥病種。
參保職工自建《孕產(chǎn)婦保健卡(冊(cè))》開始，至產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)因生育并發(fā)癥在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，在使用乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)先按規(guī)定比例自付，再按以下規(guī)定享受待遇。在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。屬基金支付的，由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬個(gè)人支付的，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
(3)分娩醫(yī)療費(fèi)用的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算
分娩醫(yī)療費(fèi)用指因順產(chǎn)(包括手法助產(chǎn))、助娩產(chǎn)(包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)、臀位牽引)、剖宮產(chǎn)三種分娩方式所需的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、普通病房住院費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用。
參保職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，在使用乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)先按規(guī)定比例自付，再按以下規(guī)定享受待遇。順產(chǎn)2000元、助娩產(chǎn)2200元、剖宮產(chǎn)3500元以下的費(fèi)用，由基金支付;順產(chǎn)2001～4000元、助娩產(chǎn)2201～4500元、剖宮產(chǎn)3501～6000元之間的費(fèi)用，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人不負(fù)擔(dān);順產(chǎn)4001元、助娩產(chǎn)4501元、剖宮產(chǎn)6001元以上的醫(yī)療費(fèi)用，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。屬基金支付的，由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬個(gè)人支付的，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
(4 )門診產(chǎn)前檢查的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算
門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用是指從建《孕產(chǎn)婦保健卡(冊(cè))》開始至住院分娩前所需相關(guān)檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)。
門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。參保職工在本人所選生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診產(chǎn)前檢查發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，屬基金支付的，由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬個(gè)人支付的，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
