近日，市醫(yī)保局等五部門印發(fā)了《遼陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作方案》及配套政策，從2020年7月1日開始，我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險(簡稱“兩項保險”)合并工作正式實施。具體政策解讀如下:
一、總體要求
遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施。全面實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經辦服務一體化。兩項保險合并實施后，用人單位城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和生育保險繳費必須同時繳納，不允許只繳納其中一種。
二、參保人員有哪些？
涵蓋國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)等用人單位參加職工醫(yī)保的在職職工，包括公益性崗位安置和“三支一扶”人員。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員暫不納入兩項保險合并實施范圍。
三、參保人員和用人單位如何繳費？生育保險待遇有哪些？
1.繳費規(guī)定:參保職工個人不繳納生育保險費用,由用人單位按要求繳納。繳費基數(shù)統(tǒng)一按照現(xiàn)行職工醫(yī)保的繳費基數(shù)作為合并實施后的繳費基數(shù)。繳費費率為用人單位按照現(xiàn)行職工醫(yī)保和生育保險的繳費費率之和作為參保繳費費率，其中:企業(yè)單位繳費費率為7.5%(職工醫(yī)保繳費費率7%、生育保險繳費費率0.5%)；原繳納公務員補助的機關及事業(yè)單位繳費費率為7.3%(職工醫(yī)保繳費費率7%、生育保險繳費費率0.3%)。
2.生育保險待遇:由生育醫(yī)療費用報銷和生育津貼兩部分組成。繳費費率為7.5%的企業(yè)單位參保人員，享受生育醫(yī)療費用報銷和生育津貼待遇；繳費費率為7.3%的原繳納公務員補助的機關及事業(yè)單位參保人員僅享受生育醫(yī)療費用報銷待遇，不享受生育津貼待遇。
四、生育醫(yī)療費用報銷待遇有哪些，如何報銷？
職工從參保次月起享受生育醫(yī)療費用報銷待遇。生育醫(yī)療費用包括符合計劃生育政策規(guī)定的住院分娩、產前檢查、計劃生育三部分，生育醫(yī)療費用不計入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金個人年度最高支付限額累計，不納入超限額補充醫(yī)療保險支付范圍。
1.住院分娩（含妊娠28周及以上住院引產）。參保人員在我市定點醫(yī)療機構住院分娩起付線、報銷比例按職工醫(yī)保普通住院執(zhí)行，出院后實行定點醫(yī)療機構直接結算政策。
2.產前檢查。參保人員住院分娩給予產前檢查一次性補貼200元，結算住院分娩費用時其產前檢查一次性補貼由定點醫(yī)療機構墊付結算。
3.計劃生育。參保人員在我市定點醫(yī)療機構發(fā)生的計劃生育費用實行限額內據(jù)實支付，最高支付限額標準為：放置宮內節(jié)育器300元；取出宮內節(jié)育器500元；懷孕未滿16周流產的600元；懷孕16周及以上至28周以下流產的1200元；雙側輸卵管結扎術1100元、雙側輸精管結扎術900元；雙側輸卵管復通術2700元、輸精管復通術2300元。上述費用由參保人員與定點醫(yī)療機構直接結算。
五、生育保險定點醫(yī)療機構如何確定?
具有審批主管部門核發(fā)的《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》且具有產科服務資格的職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構為生育保險定點醫(yī)療機構。
六、異地就醫(yī)人員生育保險待遇如何報銷?
已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定執(zhí)行異地就醫(yī)直接結算，產前檢查一次性補貼等無法直接結算的費用由參保人員提供相關資料到參保地醫(yī)保經辦機構按本市相關規(guī)定報銷。 未辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在遼陽市域外發(fā)生的計劃生育和產前檢查一次性補貼費用不予支付，在遼陽市域外職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院分娩醫(yī)療費用起付線2000元、起付線以上合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例20%，同時不享受公務員補助待遇。
七、參保職工未就業(yè)配偶是否享受生育醫(yī)療費用報銷待遇？如何享受？
1.對參保職工未就業(yè)配偶中未參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的享受生育醫(yī)療費用報銷政策。對其在我市定點醫(yī)療機構住院分娩醫(yī)療費用起付線和報銷比例按照職工醫(yī)保普通住院執(zhí)行，支付限額為4000元；住院分娩產前檢查一次性補貼200元；計劃生育費用按照參保人員標準實行限額內據(jù)實支付。上述生育醫(yī)療費用由參保人員提供相關資料到醫(yī)療保險經辦機構進行報銷。
2.對參保職工未就業(yè)配偶中已參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其未就業(yè)配偶按參保險種享受相應的生育醫(yī)療費用報銷待遇。
八、哪些情況生育保險不予報銷?
1.參保人員在港澳臺及境外發(fā)生的生育醫(yī)療費用（住院分娩、產前檢查、計劃生育）不予報銷。
2.參保人員因生育（含計劃生育）發(fā)生的合并（或并發(fā)）疾�。ㄖ缸≡悍置洚敶巫≡阂酝獍l(fā)生的）和異位妊娠住院治療的，按照職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行，不享受生育醫(yī)療費用相關待遇政策，并納入職工基本醫(yī)療保險個人年度最高支付限額累計和超限額補充醫(yī)療保險支付范圍。
九. 生育津貼待遇如何享受和申領？
1.職工在生育醫(yī)療費用發(fā)生前由用人單位為其連續(xù)繳費滿10個月，并連續(xù)繳費至職工產假期滿方可享受生育津貼待遇。未能連續(xù)繳費的，由用人單位或個人自行負擔。
2.生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)，按照月平均工資除以30天數(shù)計算日均津貼，再乘以規(guī)定的產假天數(shù)為計發(fā)的生育津貼。生育津貼支付天數(shù)按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》和《遼寧省人口與計劃生育條例》等法律法規(guī)規(guī)定的產假天數(shù)確定。具體天數(shù)為：產假158天，難產增加15天，多胞胎每個胎兒增加15天；懷孕滿4個月流產的產假42天；懷孕未滿4個月流產的產假15天；男職工護理假15天。
3.用人單位在參保人員發(fā)生符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用后12個月內，持相關資料到醫(yī)療保險經辦機構申領生育津貼。男職工護理假津貼參照上述規(guī)定執(zhí)行。退休人員和繳納公務員補助的機關及事業(yè)單位參保人員不享受生育津貼待遇。
