安徽省城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保政策已經(jīng)出臺(tái)，具體內(nèi)容如何呢?想必大家也很想知道吧，今天我們就一起來(lái)看看相關(guān)內(nèi)容吧!
安徽城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法
為有效提高重大疾病保障水平，健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)國(guó)家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))和《安徽省人民政府關(guān)于2015年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》(皖政〔2015〕1號(hào))、省發(fā)改委等六部門《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(皖發(fā)改社會(huì)〔2012〕1012號(hào))精神，現(xiàn)就進(jìn)一步推進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”) 制度實(shí)施，制定本辦法。
一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則
(一)目標(biāo)任務(wù)
完善大病保險(xiǎn)相關(guān)政策，逐步提高患大病參保人員醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例,在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算，穩(wěn)步提高大病保險(xiǎn)保障績(jī)效。
(二)基本原則
1.堅(jiān)持保障基本。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能拓展，重點(diǎn)是減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。保障水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和基金承受能力相適宜。
2.堅(jiān)持政府主導(dǎo)。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)管指導(dǎo)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，承辦大病保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)資金使用和服務(wù)效率。
3.堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度相互銜接、協(xié)同發(fā)展，共同構(gòu)筑“保基本、守底線”的基本醫(yī)療保障制度體系。
4.堅(jiān)持協(xié)調(diào)推進(jìn)。大病保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步推進(jìn)，所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集，不再增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
二、資金籌集
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年，全省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)仍按每人每年30元籌集，但各統(tǒng)籌地區(qū)與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資能力、待遇水平進(jìn)行測(cè)算，結(jié)合此前年度大病保險(xiǎn)資金實(shí)際支出等情況，可適當(dāng)調(diào)整。
(二)資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集解決大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度籌資中統(tǒng)籌解決。
(三)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由各市人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一組織實(shí)施。
三、保障內(nèi)容
(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。按照省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳和省教育廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)調(diào)劑金管理辦法(試行)的通知>》(財(cái)社〔2009〕1848號(hào))的規(guī)定，參保大學(xué)生暫實(shí)行省級(jí)調(diào)劑金辦法，待新的政策出臺(tái)后調(diào)整。
(二)保障范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(含住院和參照住院管理的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)基金按比例支付，上不封頂。
(三)保障水平
1.起付標(biāo)準(zhǔn)。原則上，大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元。
2.支付范圍。大病保險(xiǎn)支付范圍在執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的基礎(chǔ)上，對(duì)僅限臨床治療確需的治療類藥品和診療項(xiàng)目的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入支付范圍。省人社廳、財(cái)政廳《關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》(皖人社秘〔2014〕67號(hào))規(guī)定的11個(gè)項(xiàng)目仍不納入支付范圍。
3.支付比例。大病保險(xiǎn)應(yīng)按皖人社秘〔2014〕67號(hào)規(guī)定實(shí)行分段計(jì)算、累加支付，保障參保人員待遇水平。
四、承辦方式
(一)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦。大病保險(xiǎn)按照省發(fā)改、人社、衛(wèi)生、財(cái)政等部門聯(lián)合下發(fā)的《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)實(shí)施辦法》(皖發(fā)改社會(huì)〔2013〕102號(hào))，通過(guò)招標(biāo)投標(biāo)方式委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。市級(jí)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)，全市統(tǒng)一選定承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。對(duì)于因特殊因素，達(dá)不到最低規(guī)定條件的，可由市人社、財(cái)政部門進(jìn)行議標(biāo)。
(二)實(shí)行合同管理。各市人力資源社會(huì)保障部門分別與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署居民大病保險(xiǎn)合同，實(shí)行合同管理，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。各市統(tǒng)一擬定協(xié)議，參照皖人社秘〔2013〕64號(hào)文件中的《××市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買大病保險(xiǎn)協(xié)議(參考范本)》。
(三)細(xì)化協(xié)議內(nèi)容。各市人力資源社會(huì)保障部門要根據(jù)實(shí)施情況，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步豐富和細(xì)化，明確配備的承辦和管理力量等，合理確定盈虧率。
五、管理服務(wù)
(一)強(qiáng)化管理。各地人力資源社會(huì)保障部門要通過(guò)日常檢查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求履行服務(wù);監(jiān)督商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用;與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同維護(hù)好大病人員信息安全,防止信息濫用,對(duì)違法違約行為及時(shí)處理;監(jiān)督商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好大病保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)臺(tái)帳等工作。
(二)做好服務(wù)。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的銜接, 優(yōu)化報(bào)銷流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù);協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)和完善大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，做到大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇;發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì),為參保人員提供異地結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。
六、工作要求
(一)做好政策統(tǒng)一銜接。各市要按省統(tǒng)一規(guī)定，完善本地大病保險(xiǎn)相關(guān)政策，且出臺(tái)大病保險(xiǎn)政策，應(yīng)在事前向省人社部門征求意見(jiàn)，出臺(tái)后要及時(shí)報(bào)送備案。妥善處理好大病保險(xiǎn)同基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多層次保障制度之間的政策銜接。
(二)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。大病保險(xiǎn)是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措，各地要高度重視，精心組織，采取有效措施，狠抓落實(shí)，確保順利實(shí)施。
(三)加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣，各地在實(shí)施過(guò)程中要加強(qiáng)同當(dāng)?shù)匕l(fā)改、民政、保監(jiān)等部門及承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險(xiǎn)工作。
(四)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地人社、財(cái)政及商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險(xiǎn)政策，做好正面引導(dǎo)和宣傳，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使這項(xiàng)政策深入人心,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。
