東莞市生育保險(xiǎn)新政將于年內(nèi)開始執(zhí)行。8月25日，東莞市政府新聞辦會同市社保局召開新聞發(fā)布會發(fā)布會透露，新規(guī)定實(shí)施后，東莞市生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，原來的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼均按一次性定額支付改為生育醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用核付、生育津貼結(jié)合月平均工資及假期天數(shù)計(jì)發(fā)，生育津貼享受范圍將由原來參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員擴(kuò)大到所有參加生育保險(xiǎn)的人員。同時(shí)，新增產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
此外，新政比較大的一個(gè)變化是，用人單位將要為職工生育保險(xiǎn)買單，生育保繳費(fèi)費(fèi)率定為1%暫按0.46%征繳。
變化一：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育費(fèi)用實(shí)報(bào)且現(xiàn)場結(jié)算
根據(jù)現(xiàn)在的政策，目前東莞市參保人生育醫(yī)療費(fèi)待遇采用一次性定額支付方式，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)發(fā)。東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可按規(guī)定按以下標(biāo)準(zhǔn)享受生育醫(yī)療待遇：剖宮產(chǎn)一次性計(jì)發(fā)3500元，經(jīng)產(chǎn)道分娩一次性計(jì)發(fā)2000元。另外，已參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，還可享受生育津貼待遇。
新規(guī)定實(shí)施后，東莞市生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。調(diào)整后生育保險(xiǎn)待遇將與目前生育待遇有較大差異，參保人生育保險(xiǎn)待遇水平較此前有大的提升。由原來的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼均按一次性定額支付改為生育醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用核付、生育津貼結(jié)合月平均工資及假期天數(shù)計(jì)發(fā)。其次，新增產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
相比目前先由參保人墊付生育醫(yī)療費(fèi)用然后再憑醫(yī)療發(fā)票到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，新規(guī)的辦理方式將更方便快捷。新規(guī)定實(shí)施后，累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的參保人已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)并且在就醫(yī)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，其生育的醫(yī)療費(fèi)用可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場結(jié)算，不需再前往社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。為方便參保人辦理該項(xiàng)手續(xù)，東莞市將對生育保險(xiǎn)經(jīng)辦工作實(shí)行信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的參保人生育的，可直接持相關(guān)資料在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，無需前往社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
因目前執(zhí)行的是定額支付，所以對參保人生產(chǎn)醫(yī)院的選擇上并沒有硬性規(guī)定，但根據(jù)新規(guī)定需要參保人在確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育。這個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何確定?對此，東莞市社保局副局長張亞林解釋，東莞的社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人都可以根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇。新政執(zhí)行的是實(shí)報(bào)實(shí)銷這樣會不會造成三甲醫(yī)院爆棚低級別醫(yī)院無人選擇的情況?張亞林表示，接下來將會出臺相關(guān)指引對此進(jìn)行調(diào)劑和約束。
變化二：生育保繳費(fèi)費(fèi)率定為1%暫按0.46%征繳
新規(guī)實(shí)施后，用人單位將要為職工生育保險(xiǎn)買單。
據(jù)悉，1998年東莞市根據(jù)勞動部《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》，在全民企業(yè)、市屬集體企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、社會團(tuán)體等單位職工中推行職工生育保險(xiǎn)，由單位按全部在職職工上年度月平均工資總額的0.5%繳納。隨著經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，東莞市企業(yè)和職工隊(duì)伍構(gòu)成發(fā)生了顯著變化，外來務(wù)工人員逐漸成為東莞市職工隊(duì)伍的主體，2000年東莞將生育保險(xiǎn)參保范圍擴(kuò)展到莞城和石龍兩個(gè)鎮(zhèn)街，試點(diǎn)開展外來務(wù)工人員生育保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納。2009年6 月，為進(jìn)一步擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，東莞市整合社會醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)制度，實(shí)行統(tǒng)一管理，生育保險(xiǎn)不再另行繳費(fèi)，參保人參加醫(yī)療保險(xiǎn)即可享受相應(yīng)的生育醫(yī)療費(fèi)待遇，參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，還可同時(shí)享受相應(yīng)的生育津貼待遇
根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》和東莞市政府下發(fā)的《關(guān)于貫徹落實(shí)<廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定>有關(guān)事項(xiàng)的通知》有關(guān)要求，明確了用人單位為職工參加生育保險(xiǎn)的義務(wù)，規(guī)定本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其全部職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位按月繳納;適齡本市戶籍城鄉(xiāng)居民由村社區(qū)辦理生育保險(xiǎn)參保，生育保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政負(fù)擔(dān)。職工或城鄉(xiāng)居民個(gè)人無需繳納。按照《通知》要求，東莞市生育保繳費(fèi)費(fèi)率定為1%，但考慮到經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，《生育保險(xiǎn)規(guī)定》實(shí)施初期，東莞將生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例暫下調(diào)0.54個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)際按0.46%征繳生育保險(xiǎn)費(fèi)。從目前省內(nèi)各市貫徹落實(shí)省規(guī)定的情況來看，這一繳費(fèi)比例在全省處于最低水平。
變化三：生育津貼擴(kuò)大到所有參保人員按天數(shù)計(jì)發(fā)
此外，記者從發(fā)布會上獲悉，此次新規(guī)實(shí)施后，生育津貼享受范圍由原來參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員擴(kuò)大到所有參加生育保險(xiǎn)的人員。職工應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼，按照職工生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。此外，東莞市還按《生育保險(xiǎn)規(guī)定》授權(quán)，制定了配套規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，主要包括生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例，不同情形的生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等。
剛剛發(fā)布的2015《中國企業(yè)社保白皮書》稱，我國有近62%的企業(yè)未按照職工工資實(shí)際核定，其中24%的企業(yè)統(tǒng)一按最低基數(shù)繳費(fèi)。實(shí)際上，這種情況在東莞也很常見。如果單位申報(bào)的繳費(fèi)基數(shù)比員工的實(shí)際工資低這樣將直接影響參保人的生育津貼，這種情況怎么辦?東莞市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)需由員工簽名確認(rèn)，社保部門將按企業(yè)申報(bào)的繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行核撥計(jì)發(fā)。
生育津貼如何發(fā)放?東莞市社保局方面解釋，將由社保部門發(fā)放到用人單位后再由用人單位支付給個(gè)人，“生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)當(dāng)將生育津貼余額支付給職工;生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。”記者在發(fā)布會現(xiàn)場同時(shí)了解到，生育津貼發(fā)放后用人單位將不用再在生育參保人生育假期內(nèi)給其發(fā)放工資。
此外，《生育保險(xiǎn)規(guī)定》規(guī)定用人單位未按照規(guī)定為職工辦理生育保險(xiǎn)登記或者未按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，造成職工或者職工未就業(yè)配偶不能享受生育保險(xiǎn)待遇的，由用人單位按照本規(guī)定及所在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相關(guān)費(fèi)用。用人單位未足額申報(bào)本單位職工工資總額造成職工生育津貼損失的，由用人單位負(fù)責(zé)賠償。用人單位未將生育津貼足額支付給職工的，逾期不改正的，隱瞞事實(shí)真相、出具偽證或者以其他不正當(dāng)手段參加生育保險(xiǎn)的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正，并處以2000元以上、2萬元以下的罰款;相關(guān)人員已享受生育保險(xiǎn)待遇的，責(zé)令退回社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的生育保險(xiǎn)待遇費(fèi)用，并處相應(yīng)金額2倍以上、5倍以下的罰款。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
小提醒：
1、享受生育保險(xiǎn)待遇需符合計(jì)劃生育政策。生育保險(xiǎn)參保人在按規(guī)定及時(shí)申報(bào)登記人口計(jì)生信息并接受計(jì)劃生育技術(shù)管理服務(wù)后，方可申請生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇。
2、暫時(shí)不符合繳費(fèi)時(shí)間要求的可以推遲到繳費(fèi)滿1年時(shí)享受。累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，待參保人累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿12個(gè)月后，其生育醫(yī)療費(fèi)用在市內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)50%以內(nèi)由生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，超出部分不予支付。
以下情形發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，參保人先墊付，在生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)持所需資料到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請一次性生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼，其待遇標(biāo)準(zhǔn)按下列規(guī)定執(zhí)行：
①累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年且已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，因急診、搶救而在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，其生育醫(yī)療費(fèi)用在市內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)由生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，超出部分不予支付;
②累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年但未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，其生育醫(yī)療費(fèi)用在市內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%以內(nèi)由生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，超出部分不予支付;
③累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年且已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，非因急診、搶救而在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，其生育醫(yī)療費(fèi)用在市內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)60%以內(nèi)由生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，超出部分不予支付;?
④累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年但未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，其生育醫(yī)療費(fèi)用在市內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)50%以內(nèi)由生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，超出部分不予支付;
⑤累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年，非因急診、搶救而在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計(jì)劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用在市內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)50%以內(nèi)由生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，超出部分不予支付;
⑥累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，待參保人累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿12個(gè)月后，其生育醫(yī)療費(fèi)用在市內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)50%以內(nèi)由生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，超出部分不予支付。
職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，參照本條規(guī)定享受一次性生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼。市內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險(xiǎn)行政部門定期向社會公布。
