寧夏大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見(jiàn)，下面小編整理了2023年寧夏大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、寧夏大病救助政策規(guī)定

自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)

寧政辦規(guī)發(fā)〔2022〕12號(hào)

各市、縣（區(qū)）人民政府，自治區(qū)政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會(huì)救助制度的決策部署，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）和自治區(qū)黨委、政府《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（寧黨發(fā)〔2021〕13號(hào)）精神，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)就健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度提出以下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

以思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續(xù)。逐步建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)避免過(guò)度保障。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、納入醫(yī)療救助對(duì)象的范圍

（一）分類確定救助對(duì)象。醫(yī)療救助制度公平覆蓋全區(qū)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)以下救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助：特困人員（孤兒）；低保對(duì)象（高齡低收入老年人）；低保邊緣人口；納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶）；不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱因病致貧重病患者）。困難群眾有多重身份的，按最有利于救助對(duì)象的就高不重復(fù)原則實(shí)行救助。

（二）及時(shí)認(rèn)定救助對(duì)象。納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定；特困人員（孤兒）、低保對(duì)象（高齡低收入老年人）、低保邊緣人口由民政部門認(rèn)定；因病致貧重病患者綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等情況，由民政部門會(huì)同醫(yī)保等部門認(rèn)定，具體認(rèn)定辦法由自治區(qū)民政廳會(huì)同自治區(qū)醫(yī)保局另行制定。

三、實(shí)施三重制度綜合保障

（三）做好困難群眾參保工作。各市、縣（區(qū)）人民政府要積極動(dòng)員用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民及時(shí)依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確保其按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。對(duì)困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行分類資助政策。其中，特困人員（孤兒）實(shí)行全額資助；低保對(duì)象（高齡低收入老年人）實(shí)行定額資助；納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口在過(guò)渡期內(nèi)按照低保對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)給予定額資助。年度定額資助標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)醫(yī)保局會(huì)同自治區(qū)財(cái)政廳根據(jù)醫(yī)療救助基金運(yùn)行情況調(diào)整擬定，報(bào)自治區(qū)人民政府同意后實(shí)施。適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，建立救助對(duì)象動(dòng)態(tài)參保繳費(fèi)機(jī)制，確保及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。

（四）確保三重制度有效銜接。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，強(qiáng)化三重制度綜合保障。堅(jiān)持基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有參保人員實(shí)施公平普惠保障。增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，在大病保險(xiǎn)普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對(duì)特困人員（孤兒）、低保對(duì)象（高齡低收入老年人）和返貧致貧人口實(shí)施傾斜支付政策，將原渠道保障的自治區(qū)各級(jí)大病保險(xiǎn)財(cái)補(bǔ)資金，按照國(guó)家要求，整合至城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，納入自治區(qū)和地方預(yù)算管理，大病保險(xiǎn)傾斜政策所需配套資金，由自治區(qū)和縣（市、區(qū)）兩級(jí)財(cái)政按6∶4比例分擔(dān)。強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，及時(shí)將基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的困難群眾按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，確保職工和城鄉(xiāng)居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。

四、強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能

（五）明確救助費(fèi)用保障范圍。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，堅(jiān)持保障基本，避免過(guò)度保障。救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的住院費(fèi)用、因慢性病需要長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療（以下簡(jiǎn)稱門診慢特病）的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（含基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用）按規(guī)定給予醫(yī)療救助。門診慢特病和住院救助共用年度救助限額。除國(guó)家另有明確規(guī)定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

（六）分類設(shè)定救助水平。按救助對(duì)象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助水平。對(duì)特困人員（孤兒）、低保對(duì)象（高齡低收入老年人）不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，分別按照100%、80%的比例給予基本救助，年度救助限額5萬(wàn)元；對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診的，經(jīng)三重制度綜合保障后年度累計(jì)剩余政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用仍超過(guò)3000元以上的費(fèi)用，給予70%的傾斜救助，年度傾斜救助限額為11萬(wàn)元。低保邊緣人口、因病致貧重病患者救助起付標(biāo)準(zhǔn)分別為3000元、7000元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按照70%、60%比例給予救助，年度救助限額為16萬(wàn)元。納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧人口救助水平，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力，救助對(duì)象的醫(yī)療救助水平由自治區(qū)醫(yī)保局會(huì)同自治區(qū)財(cái)政廳調(diào)整擬定，報(bào)自治區(qū)人民政府同意后實(shí)施。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制

（七）建立健全高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制。實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣人口和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預(yù)警。加強(qiáng)醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等行業(yè)部門之間信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、共享共用、動(dòng)態(tài)更新，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)對(duì)象動(dòng)態(tài)管理，對(duì)符合條件的及時(shí)納入救助范圍。

（八）建立健全救助綜合幫扶機(jī)制。民政、鄉(xiāng)村振興部門要將救助對(duì)象相關(guān)信息及時(shí)推送至醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門按規(guī)定實(shí)施救助。全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，暢通低保邊緣人口和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請(qǐng)渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性。醫(yī)保和民政部門要按照各自職責(zé)分工，根據(jù)困難對(duì)象的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，實(shí)施醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施。

六、鼓勵(lì)社會(huì)力量參與救助保障

（九）支持慈善救助發(fā)展。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策，促進(jìn)醫(yī)療保障與慈善救助銜接，推進(jìn)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺(tái)建設(shè)管理，推動(dòng)慈善信息資源共享，規(guī)范個(gè)人大病救助信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展、豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，按照國(guó)家安排部署，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制，提升綜合保障水平。

（十）鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持開(kāi)展職工醫(yī)療互助，為醫(yī)療互助提供數(shù)據(jù)信息支持，優(yōu)化審核程序，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)管理，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，創(chuàng)新保障產(chǎn)品，拓展服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)因病致困職工開(kāi)展常態(tài)化幫扶慰問(wèn)活動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)療互助提質(zhì)擴(kuò)面。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足人民群眾基本醫(yī)療保障以外的多層次、多樣化保障需求，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)開(kāi)辦與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度有效銜接的產(chǎn)品和服務(wù)。

七、推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范化

（十一）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。建立救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺(tái)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，優(yōu)化救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務(wù)。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，統(tǒng)一基本醫(yī)保、醫(yī)療救助服務(wù)協(xié)議管理，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，實(shí)行“一站式”結(jié)算、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。

（十二）優(yōu)化救助申請(qǐng)經(jīng)辦程序。對(duì)直接救助對(duì)象進(jìn)行系統(tǒng)標(biāo)識(shí)，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，納入“一站式”結(jié)算。對(duì)依申請(qǐng)救助對(duì)象要簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，加強(qiáng)部門工作協(xié)同，全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

（十三）提高綜合服務(wù)管理水平。加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員（孤兒）、低保對(duì)象（高齡低收入老年人）在自治區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對(duì)象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，原則上醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄外醫(yī)療費(fèi)用比例控制在10%以內(nèi)，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。加強(qiáng)基金監(jiān)管，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)開(kāi)展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。做好跨省異地安置、異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案和跨省異地就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行救助；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

（十四）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。建立全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療救助基金管理制度，積極推進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相一致，提高救助資金使用效率。強(qiáng)化醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，健全醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶和支出專戶，專款專用，確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過(guò)慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。

八、強(qiáng)化組織保障

（十五）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各部門要落實(shí)主體責(zé)任，進(jìn)一步健全完善黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)。要細(xì)化政策措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地見(jiàn)效、制度可持續(xù)發(fā)展、群眾得到實(shí)惠。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

（十六）加強(qiáng)部門協(xié)同。加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員（孤兒）、低保對(duì)象（高齡低收入老年人）、低保邊緣人口等救助對(duì)象認(rèn)定工作，會(huì)同醫(yī)保等相關(guān)部門合理確定因病致貧重病患者認(rèn)定條件、同步做好認(rèn)定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要加大城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金保障力度，按規(guī)定做好資金支持，加強(qiáng)醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療，嚴(yán)格控制醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄外醫(yī)療費(fèi)用比例和不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口的監(jiān)測(cè)和信息共享。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十七）提高基層服務(wù)能力。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要配備專人，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦工作力量，加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。

本意見(jiàn)自2023年1月1日起施行�，F(xiàn)有政策與本意見(jiàn)不一致的，按本意見(jiàn)執(zhí)行。實(shí)施過(guò)程中如遇國(guó)家政策調(diào)整，按國(guó)家政策規(guī)定執(zhí)行。

二、寧夏大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

按救助對(duì)象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助水平。對(duì)特困人員（孤兒）、低保對(duì)象（高齡低收入老年人）不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，分別按照100%、80%的比例給予基本救助，年度救助限額5萬(wàn)元；對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診的，經(jīng)三重制度綜合保障后年度累計(jì)剩余政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用仍超過(guò)3000元以上的費(fèi)用，給予70%的傾斜救助，年度傾斜救助限額為11萬(wàn)元。低保邊緣人口、因病致貧重病患者救助起付標(biāo)準(zhǔn)分別為3000元、7000元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按照70%、60%比例給予救助，年度救助限額為16萬(wàn)元。納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧人口救助水平，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

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