為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年廣安大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、廣安大病救助政策規(guī)定
廣安市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案
為進一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）和四川省發(fā)展和改革委員會等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發(fā)改社會〔2013〕302號）文件精神，結(jié)合我市實際，特制定本實施方案。
一、總體要求
城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對參保（合）患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補充。開展大病保險工作應(yīng)堅持以下原則:
（一）堅持以人為本、統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補作用，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。
（二）堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)。由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)在控制醫(yī)療費用等方面的積極作用和專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和運行質(zhì)量。
（三）堅持責任共擔、持續(xù)發(fā)展。形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風(fēng)險的機制，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
二、籌資機制
（一）籌資標準。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平、大病保險保障水平、醫(yī)療費用增長、大病治療導(dǎo)向等因素，經(jīng)測算確定城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準29元/人·年；農(nóng)村居民大病保險籌資標準20元/人·年。
（二）資金來源。城鎮(zhèn)居民大病保險資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支，農(nóng)村居民大病保險資金從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中列支，城鄉(xiāng)居民個人不繳費�；鸾Y(jié)余不足或沒有結(jié)余時，可通過提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保（合）籌資標準來統(tǒng)籌解決。市人力資源社會保障部門、衛(wèi)生部門會同財政部門結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、高額費用發(fā)生情況以及基本醫(yī)療保險保障水平等因素對籌資標準實行動態(tài)調(diào)整。
（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險實行統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一組織實施，保險資金獨立核算。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對象。大病保險保障對象為正在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇的參保（合）人。
（二）保障范圍。大病保險是在參保（合）人患病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定納入報銷范圍的費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用（以下簡稱個人自負費用）超過一定額度的費用由承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)分段分比例賠付。
（三）合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，具體包括：在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項目范圍》的醫(yī)療費用；物價部門和醫(yī)保主管部門按病種共同核定了價格標準的醫(yī)療費用；對部分常見多發(fā)性重特大疾病，經(jīng)省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳、省發(fā)展改革委等部門審核的臨床治療必須的醫(yī)療費用（具體病種為《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年度主要工作安排的通知》（川辦發(fā)〔2012〕26號）規(guī)定的20種病種）。合規(guī)醫(yī)療費用根據(jù)省級相關(guān)部門規(guī)定，實行動態(tài)調(diào)整。
（四）起付標準。我市大病保險起付標準8400元，即在大病保險的一個保單年度內(nèi)，對單次住院需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用或多次住院累計需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過8400元后，大病保險承辦機構(gòu)按合同約定的賠付比例，對超過8400元的部分及時給予賠付。
（五）賠付比例。參保（合）城鄉(xiāng)居民享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇補償后，大病保險承辦機構(gòu)根據(jù)個人自負費用超過起付標準部分分段分比例賠付，具體賠付標準：參保（合）居民年度個人自負費用超過8400元，低于30000元（含30000元）的部分，按50%賠付（賠付額=〈個人自負費用-8400元〉×50%）；個人自負費用超出30000元，低于50000元（含50000元）的部分，按60%賠付（賠付額=21600×50%+〈個人自負費用-30000元〉×60%）；個人自負費用超出50000元部分，按70%賠付（賠付額=21600×50%+20000×60%+〈個人自負費用-50000元〉×70%）。具體賠付比例以公開招標后第一位中標人中標的賠付比例為準。
對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷后符合大病保險保障范圍的，且超過大病起付標準以上的個人自負費用，全市大病保險資金總體賠付比例不低于50%。
四、承辦方式
（一）承辦主體。城鄉(xiāng)居民大病保險由市級統(tǒng)一組織招標采購，市人力資源社會保障局牽頭，會同市衛(wèi)生局通過公開招標方式確定兩家市內(nèi)具有開展大病保險業(yè)務(wù)資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)共同承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一為本轄區(qū)參保（合）城鄉(xiāng)居民投保。
（二）準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須達到國家規(guī)定的基本準入條件，并同時具備以下條件：
1．商業(yè)保險機構(gòu)省級分公司必須具有開展大病保險業(yè)務(wù)資格且批準同意其分支機構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；
2．在我市已注冊設(shè)立分支機構(gòu)；
3．配備熟悉當?shù)蒯t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)、計算機、財會等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病醫(yī)療保險專項服務(wù)，具備較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；
4．日常保險業(yè)務(wù)經(jīng)營合規(guī)，近三年來未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰；
5．同一保險集團公司在廣安投標承辦大病保險業(yè)務(wù)的子公司不超過一家，符合國家和省出臺的其他相關(guān)準入規(guī)定。
（三）規(guī)范招投標。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標內(nèi)容主要包括具體賠付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費×100%），控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等，其中具體賠付比例、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值為65%。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)依法自愿投標，并根據(jù)我市大病保險政策規(guī)定，進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。
（四）實行合同管理。由中標的兩家商業(yè)保險公司按統(tǒng)一的大病保險政策共同承辦大病保險業(yè)務(wù)。市人力資源社會保障局和衛(wèi)生局分別與兩家中標商業(yè)保險公司簽訂保險合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，實行合同管理。
1．商業(yè)保險機構(gòu)以合同形式承辦大病保險，兩家保險公司明確經(jīng)營責任，風(fēng)險共擔。大病保險合作期限原則上為3年，合同期滿后須重新通過招標確定大病保險承辦機構(gòu)。大病保險合作期限內(nèi)，保險合同一年一簽。采購單位對中標公司每年大病保險工作開展、落實和保費使用情況，按《廣安市城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構(gòu)考核評分表》（見附件）實行年度量化考核，量化考核在70分以上的，自動續(xù)簽下一年度大病保險合同；考核時有一家商業(yè)保險公司在70分以下即為不合格，合同雙方提前終止或解除合同，并且該公司5年內(nèi)不得再參與同類項目的政府采購。合同內(nèi)容需要調(diào)整的，應(yīng)嚴格規(guī)范調(diào)整程序，原則上不得上調(diào)大病保險起付標準，不得下調(diào)合同約定支付比例。大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度不得上調(diào)籌資標準；當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調(diào)幅度不超過20%，合作期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%，確需超過上限的，須重新公開招標確定大病保險承辦機構(gòu)、重新簽署保險合同。
2．大病保險承辦機構(gòu)凈賠付率暫定在95%—100%之間，具體凈賠付率以招標后第一位中標人中標的凈賠付率為準。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還醫(yī)�；�；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)保基金，實際凈賠付率高于100%時，在100%—110%之間的虧損額由醫(yī)�；鸱謸�50%，超過110%以上的虧損額醫(yī)保基金不再分擔。
3．如因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方依法終止合同，并有權(quán)追究違約方或過錯方責任。
五、加強資金管理
大病保險承辦機構(gòu)要嚴格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。大病保險資金由各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按年度分兩次劃轉(zhuǎn)大病保險承辦機構(gòu)，具體撥付在保險合同簽訂時約定；每年4月底前，各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)完成上年度大病保險收支運行的清理和財務(wù)決算工作，并形成書面的財務(wù)報告報同級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門；同級財政、審計部門負責監(jiān)督和審計；同時委托一家會計（審計）事務(wù)所完成全市上年度大病保險盈虧結(jié)算報告。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力，承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。大病保險承辦機構(gòu)對城鄉(xiāng)居民的大病保險資金單獨建賬進行明細核算。大病保險承辦機構(gòu)在20個工作日內(nèi)將上月墊支的大病醫(yī)療費用及時撥付定點醫(yī)療機構(gòu)。
六、提升服務(wù)能力
市本級和區(qū)縣市要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險之間的銜接，補償按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助順序報銷。加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)與大病保險承辦機構(gòu)之間的協(xié)作配合，完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，依托基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要積極協(xié)助大病保險承辦機構(gòu)開發(fā)大病保險理賠結(jié)算軟件，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為大病保險承辦機構(gòu)掌握大病患者診療情況，并及時開展巡查和理賠結(jié)算工作創(chuàng)造條件。大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置結(jié)算報銷服務(wù)網(wǎng)點，配備必要的工作人員及設(shè)施設(shè)備，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和大病保險“一站式”結(jié)算服務(wù)，方便群眾及時辦理大病保險服務(wù)。
七、組織實施與監(jiān)督管理
（一）市人民政府為大病保險的責任主體；市人力資源和社會保障局和衛(wèi)生局為大病保險的工作主體；市、區(qū)市縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和中標商業(yè)保險機構(gòu)為大病保險的實施主體;市監(jiān)察、人力資源社會保障、發(fā)展改革、衛(wèi)生、財政、民政、審計等部門為大病保險的成員單位，組成聯(lián)合監(jiān)察組為大病保險的監(jiān)管主體。各區(qū)市縣人民政府和相關(guān)部門要充分認識開展大病保險的重要性，分級負責，認真履行職責，精心組織實施。
（二）各級各相關(guān)部門要加強對大病保險的監(jiān)管，各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保人合法權(quán)益。
1．市人力資源社會保障和衛(wèi)生部門作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險主管部門，要主動會同各成員單位通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式，加強大病保險經(jīng)辦服務(wù)行為監(jiān)督檢查，切實預(yù)防和杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現(xiàn)象，督促大病保險承辦機構(gòu)按合同約定提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保人的信息安全，防止信息外泄和濫用，及時查處違法違約行為。
2．市財政部門負責執(zhí)行中、省有關(guān)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。
3．市民政部門在城鄉(xiāng)居民大病保險啟動后，要做好醫(yī)療救助與大病保險政策的銜接。
4．市審計部門負責按規(guī)定對大病保險基金運行等情況進行審計。
5．市保險協(xié)會要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管。
6．各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和大病保險承辦機構(gòu)要建立大病保險爭議調(diào)解機制，及時解決大病保險經(jīng)辦服務(wù)過程中出現(xiàn)的矛盾和問題。
各級各有關(guān)部門或個人發(fā)現(xiàn)大病保險承辦機構(gòu)嚴重違反合同約定或存在嚴重違規(guī)行為時，應(yīng)及時向有關(guān)部門報告。
（三）強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和醫(yī)療費用的控制。各級各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，嚴控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
1．衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。大病保險承辦機構(gòu)要充分發(fā)揮大病保險聯(lián)動機制的作用，與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
2．定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫(yī)療費用，遵守醫(yī)療保險制度規(guī)定，嚴格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，積極配合大病保險承辦機構(gòu)開展巡查和監(jiān)控，及時提供相關(guān)資料。
3．各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)要建立信息公開制度，采取多種形式定期將大病保險合同內(nèi)容及籌資標準、起賠標準、賠付比例、凈賠付率、賠付流程、結(jié)算效率、年度收支等情況向社會公布，廣泛接受社會監(jiān)督。
八、本方案從12月1日起實施，有效期5年。
二、廣安大病醫(yī)保報銷范圍比例
起付標準。我市大病保險起付標準8400元，即在大病保險的一個保單年度內(nèi)，對單次住院需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用或多次住院累計需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過8400元后，大病保險承辦機構(gòu)按合同約定的賠付比例，對超過8400元的部分及時給予賠付。
賠付比例。參保（合）城鄉(xiāng)居民享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇補償后，大病保險承辦機構(gòu)根據(jù)個人自負費用超過起付標準部分分段分比例賠付，具體賠付標準：參保（合）居民年度個人自負費用超過8400元，低于30000元（含30000元）的部分，按50%賠付（賠付額=〈個人自負費用-8400元〉×50%）；個人自負費用超出30000元，低于50000元（含50000元）的部分，按60%賠付（賠付額=21600×50%+〈個人自負費用-30000元〉×60%）；個人自負費用超出50000元部分，按70%賠付（賠付額=21600×50%+20000×60%+〈個人自負費用-50000元〉×70%）。具體賠付比例以公開招標后第一位中標人中標的賠付比例為準。
對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷后符合大病保險保障范圍的，且超過大病起付標準以上的個人自負費用，全市大病保險資金總體賠付比例不低于50%。
三、廣安大病救助相關(guān)文章分享
(一).2020年廣安退休職工大病救助政策,廣安大病醫(yī)保范圍救助政策
