松原大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年松原大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、松原大病救助政策規(guī)定

松原市寧江區(qū)醫(yī)療救助實施意見

松寧醫(yī)保聯(lián)發(fā)【2020】1號

為進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門吉林省醫(yī)療救助實施意見的通知》（吉政辦發(fā)〔2015〕41號）及《松原市人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)松原市醫(yī)療救助實施意見的通知》（松政辦發(fā)〔2015〕34號）要求，結(jié)合我區(qū)實際，就醫(yī)療救助工作提出以下實施意見：

一、總體要求

以保障困難群眾獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，堅持盡力而為、應(yīng)救盡救；堅持量力而行、突出重點(diǎn)；堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、制度銜接；堅持便民利民、高效便捷；堅持規(guī)范管理、公平公正。

二、救助范圍

（一）救助對象范圍。醫(yī)療救助對象為具有寧江區(qū)及哈達(dá)山生態(tài)農(nóng)業(yè)旅游示范區(qū)戶籍（居住證）的下列城鄉(xiāng)居民，分為重點(diǎn)救助對象和一般救助對象。

１.重點(diǎn)救助對象：

（１）第一類救助對象。特困供養(yǎng)人員，即農(nóng)村五保對象、城鄉(xiāng)孤兒和區(qū)級民政部門認(rèn)定的城鎮(zhèn)三無人員。

（２）第二類救助對象。城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員。

２.一般救助對象：

（１）第三類救助對象。低收入家庭中的重度殘疾人、未成年人、老年人及重病患者。

（２）第四類救助對象。因病致貧家庭重病患者。因病致貧家庭，是指家庭年收入扣除當(dāng)年度政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用后，人均收入不高于當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)（城市低保標(biāo)準(zhǔn)折合成年度計算），且財產(chǎn)情況符合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民申請最低生活保障家庭經(jīng)濟(jì)狀況認(rèn)定條件的家庭。

（二）納入醫(yī)療救助費(fèi)用范圍。

１.參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)部分。

２.住院（大病門診）政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用。指救助對象發(fā)生的基本醫(yī)療保險、大病保險支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣減基本醫(yī)療保險、大病保險及其它商業(yè)保險報銷額后剩余部分。

３.符合意見規(guī)定的基本醫(yī)療門診費(fèi)用。

４.為避免發(fā)生沖擊社會道德和心理底線事件，區(qū)級民政部門認(rèn)定的個人及其家庭（供養(yǎng)機(jī)構(gòu)）或責(zé)任方切實無力支付的自付醫(yī)療費(fèi)用。

三、救助方式

（一）參保資金資助。重點(diǎn)救助對象參加基本醫(yī)療保險，個人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼。第一類救助對象，給予全額資助；第二類救助對象，給予定額資助，具體按省醫(yī)療保障局會同省級相關(guān)部門確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）直接醫(yī)療救助。分基本醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助。

１.基本醫(yī)療救助。分基本醫(yī)療住院救助和基本醫(yī)療門診救助。

（１）基本醫(yī)療住院救助。重點(diǎn)救助對象住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用年度累計不超過大病保險起付線的，給予基本醫(yī)療住院費(fèi)用補(bǔ)助。

①第一類救助對象：封頂線內(nèi)全額補(bǔ)助。

②第二類救助對象：年度累計政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用分段按比例補(bǔ)助。費(fèi)用段1500元（含）以下按40%補(bǔ)助、1501元—4000元按50%補(bǔ)助、4001元—10000元按60%補(bǔ)助。

（２）基本醫(yī)療門診救助。重點(diǎn)救助對象日常普通門診負(fù)擔(dān)較重者，每人半年補(bǔ)助300元。具體病種等事宜參照基本醫(yī)療保險相關(guān)政策自行確定。

２.重特大疾病醫(yī)療救助。分重特大疾病住院救助、特殊疾病救助和大病門診救助。

（１）重特大疾病住院救助。救助對象住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用年度累計超過大病保險起付線的，給予重特大疾病住院費(fèi)用補(bǔ)助。

重特大疾病住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

①大病保險起付線以內(nèi)部分，重點(diǎn)救助對象按基本醫(yī)療住院救助補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；一般救助對象不予補(bǔ)助。

②大病保險起付線以上部分，第一類救助對象封頂線內(nèi)全額補(bǔ)助；第二類救助對象補(bǔ)助比例70％；第三類救助對象補(bǔ)助比例30％；第四類救助對象在大病保險起付線基礎(chǔ)上設(shè)起助線，起助線為大病保險起付線的2倍，起助線以上部分按10%補(bǔ)助。

③救助對象中的１４周歲以下（含）兒童，救助比例上�。保埃�。

（２）特殊疾病救助。救助對象患特殊疾病發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用，給予特殊疾病費(fèi)用補(bǔ)助。

特殊疾病是指危害社會公共安全或危及生命，但治療方法成熟、費(fèi)用可控的疾病。特殊疾病限指定病種，現(xiàn)確定為肇事肇禍重性精神病、尿毒癥、肺結(jié)核、慢粒細(xì)胞白血病和不能切除或發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃腸道惡性間質(zhì)瘤５種疾病。

特殊疾病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：重點(diǎn)救助對象政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用封頂線內(nèi)全額補(bǔ)助，一般救助對象給予1０％的補(bǔ)助。

（３）大病門診救助。大病門診指單次政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超過４００元的門診。大病門診單次政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用４００元以上部分，重點(diǎn)救助對象給予３０％的補(bǔ)助；一般救助對象，給予1０％的補(bǔ)助。

３.直接醫(yī)療救助設(shè)年救助封頂線。救助對象直接醫(yī)療救助年度累計額度不得超過封頂線。封頂線按救助對象類別設(shè)定：重點(diǎn)救助對象２萬元；一般救助對象１萬元。

（三）社會慈善救助。加強(qiáng)醫(yī)療救助與慈善幫扶的銜接，對經(jīng)醫(yī)療救助后，仍有較大困難的救助對象，積極協(xié)助其獲得慈善機(jī)構(gòu)的幫助。加強(qiáng)醫(yī)療救助與社會力量參與的銜接，鼓勵和引導(dǎo)社會力量通過捐贈資金、物資以及提供心理疏導(dǎo)、親情陪護(hù)等專業(yè)服務(wù)方式參與醫(yī)療救助，形成對政府救助的有效補(bǔ)充。搭建醫(yī)療救助信息共享平臺，使救助需求和社會參與更好對接、規(guī)范運(yùn)行。

四、救助辦理

（一）參保補(bǔ)貼辦理。使用醫(yī)療救助資金資助重點(diǎn)救助對象參保，財政部門向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付參保補(bǔ)貼資金前，須經(jīng)過醫(yī)療保障部門對困難群體相關(guān)信息進(jìn)行審核比對確認(rèn)。

（二）“一站式 ”即時結(jié)算辦理。重點(diǎn)救助對象在醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院門診或住院，實行醫(yī)療救助 “一站式 ”即時結(jié)算辦理。重點(diǎn)救助對象持本人身份證、重點(diǎn)救助對象憑證（指低保證、五保證、孤兒證和區(qū)級民政部門出具的三無人員證明材料，下同），在醫(yī)療救助指定窗口辦理就診登記；治療結(jié)束后，直接在定點(diǎn)醫(yī)院辦理醫(yī)療救助。救助對象醫(yī)療救助補(bǔ)助金由定點(diǎn)醫(yī)院墊付，定點(diǎn)醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保局定期按規(guī)定結(jié)算。

探索醫(yī)療救助系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險及大病保險系統(tǒng)整合對接，逐步實現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險及大病保險同時、同點(diǎn)結(jié)算。

（三）醫(yī)后救助辦理。救助對象未在醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院即時辦理醫(yī)療救助結(jié)算的，實行醫(yī)后辦理。醫(yī)后救助必須通過系統(tǒng)審批，嚴(yán)禁系統(tǒng)外手工審批。

重點(diǎn)救助對象、一般救助對象，應(yīng)自基本醫(yī)療保險（大病保險）報銷之日（未參加基本醫(yī)療保險的按治療結(jié)束出院之日）起９０日內(nèi)，持本人身份證、重點(diǎn)救助對象憑證和基本醫(yī)療保險（大病保險）報銷憑證（未參加基本醫(yī)療保險的持診治發(fā)票），向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦中心提出申請，區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦中心應(yīng)在有效申請?zhí)岢鲋掌穑玻皞�工作日內(nèi)完成審批。

（四）基本醫(yī)療門診救助辦理。由區(qū)級醫(yī)保部門每年分兩次集中辦理，上半年在３月底前完成，下半年在９月底前完成。

基本醫(yī)療門診救助，以自然年度半年為周期實行動態(tài)管理。

（五）特殊情形辦理。

１.重點(diǎn)救助對象住院治療期間，其救助身份因申請時弄虛作假而被取消的，相應(yīng)的醫(yī)療救助資格隨之取消。

２.救助對象住院治療期間，因家庭經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化不符合低保條件而被取消低保待遇的，當(dāng)次住院按低保對象身份辦理。

３.患者在住院治療期間取得救助對象資格的，當(dāng)次住院按新取得救助對象類別標(biāo)準(zhǔn)（含封頂線）辦理。

４.救助對象住院期間死亡的，按死亡前身份辦理。

５.上年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用下年度提出救助申請的，按上年度救助辦理。

６.基本醫(yī)療保險降低報銷比例的，實行單次辦理，救助比例按正常救助比例５０％執(zhí)行，救助額列入本人當(dāng)年度累計。

７.未參加基本醫(yī)療保險的，政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用按其總醫(yī)療費(fèi)用的５０％計算。

８.基本醫(yī)療保險實行單病種定額付費(fèi)或按床日付費(fèi)無法區(qū)分政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的，政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險（大病保險）報銷后剩余的醫(yī)療費(fèi)用確定。

９.大病保險報銷票據(jù)無法區(qū)分門診和住院醫(yī)療費(fèi)用的，按住院處理。

１０.屬于本意見 “納入醫(yī)療救助費(fèi)用范圍 ”第４項規(guī)定情形的，個人直接醫(yī)療救助當(dāng)年度累計額度可適度突破封頂線。

五、救助管理

醫(yī)療救助由區(qū)級醫(yī)保局負(fù)責(zé)組織實施，市級醫(yī)療保障部門給予業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

（一）就醫(yī)用藥管理。救助對象應(yīng)按基本醫(yī)療保險的就醫(yī)診療規(guī)定就醫(yī)用藥，對確需到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或跨市域異地醫(yī)院就診的，應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)；治療過程中，應(yīng)使用基本醫(yī)療保險（大病保險）支付范圍內(nèi)藥品和診療項目�；踞t(yī)療保險（大病保險）未納入支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助不予補(bǔ)助。

（二）定點(diǎn)醫(yī)院管理。醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院中選擇。按照服務(wù)范圍，由醫(yī)療保障部門確定醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院，要簽署定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議，明確雙方責(zé)任、義務(wù)及違約處理辦法。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)合理診療并嚴(yán)格遵守協(xié)議規(guī)定，有弄虛作假套取醫(yī)療救助資金、過度醫(yī)療或協(xié)助非救助對象冒用救助對象身份辦理醫(yī)療救助的，發(fā)生的醫(yī)療救助金醫(yī)保局不予結(jié)算，并終止與其簽訂的定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議。

（三）醫(yī)療救助檔案管理。醫(yī)療救助審批形成的材料應(yīng)建立救助檔案，檔案保存期限２５年。

六、救助資金

（一）資金保障。各級財政部門每年要根據(jù)轄區(qū)醫(yī)療救助資金支出需求和上級補(bǔ)助資金額度，合理安排本級醫(yī)療救助資金并納入財政預(yù)算，保障醫(yī)療救助政策落實。

（二）資金管理。區(qū)級財政部門要設(shè)立醫(yī)療救助基金專賬，及時將上級醫(yī)療救助補(bǔ)助資金及本級醫(yī)療救助預(yù)算資金撥入專賬，不得擠占挪用。

區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦中心要設(shè)立醫(yī)療救助基金支出專戶，同級財政部門要提前向支出專戶預(yù)撥一定額度的醫(yī)療救助資金，保證醫(yī)療救助金及時支付。

（三）資金使用。醫(yī)療救助資金重點(diǎn)用于參保補(bǔ)貼和重點(diǎn)救助對象的重特大疾病醫(yī)療救助支出。要控制基本醫(yī)療門診救助支出和一般救助對象救助支出，基本醫(yī)療門診救助支出原則上不得超過上年度醫(yī)療救助支出總額的１０％（在保證重點(diǎn)救助對象參保參合補(bǔ)貼、住院補(bǔ)助工作正常開展的基礎(chǔ)上，資金充裕，可適度突破）。

（四）結(jié)余資金管理。結(jié)余資金應(yīng)及時結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，不得挪作他用。

七、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。政府及各相關(guān)部門要高度重視醫(yī)療救助工作，列入重要議事日程，納入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃，及時制定出臺配套措施和具體實施辦法，加大資金投入力度，加強(qiáng)社會救助經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，提高醫(yī)療救助工作水平。要充分發(fā)揮政府領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保牽頭、有關(guān)部門配合、社會力量參與的工作協(xié)調(diào)機(jī)制作用，統(tǒng)籌救助資源，增強(qiáng)制度合力，妥善解決醫(yī)療 “急難 ”問題，防止發(fā)生沖擊社會道德和心理底線事件。

（二）落實部門責(zé)任。各有關(guān)部門要明確職責(zé)、落實責(zé)任。醫(yī)療保障局要發(fā)揮牽頭作用，主動協(xié)調(diào)有關(guān)部門，做好政策制定、救助辦理、資金需求測算及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等工作。財政部門要優(yōu)化和調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，保障醫(yī)療救助資金需求；要按照上年度直接救助人次數(shù)安排工作經(jīng)費(fèi)并納入財政預(yù)算，穩(wěn)定保障渠道；要加強(qiáng)資金監(jiān)管，確保專款專用、及時撥付、規(guī)范使用。民政部門要做好救助對象鑒定工作。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)，配合醫(yī)保局做好救助對象參保和可疑醫(yī)保憑證鑒定工作。大病保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)保局的需求，及時提供醫(yī)療救助對象大病保險報銷的相關(guān)數(shù)據(jù)。

（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理。要加大宣傳力度，通過報刊、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等媒體，利用便民服務(wù)窗口、村（社區(qū)）政務(wù)公開欄，及時做好政策宣傳工作。要落實公開公示制度，建立健全投訴舉報核查制度和監(jiān)督檢查長效機(jī)制，對經(jīng)辦人員、定點(diǎn)醫(yī)院工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、失職瀆職和救助對象弄虛作假、騙取醫(yī)療救助資金的，依法依紀(jì)追究責(zé)任。

本意見自2020年7月15日起施行。

二、松原大病醫(yī)保報銷范圍比例

重特大疾病醫(yī)療救助。分重特大疾病住院救助、特殊疾病救助和大病門診救助。

（１）重特大疾病住院救助。救助對象住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用年度累計超過大病保險起付線的，給予重特大疾病住院費(fèi)用補(bǔ)助。

重特大疾病住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

①大病保險起付線以內(nèi)部分，重點(diǎn)救助對象按基本醫(yī)療住院救助補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；一般救助對象不予補(bǔ)助。

②大病保險起付線以上部分，第一類救助對象封頂線內(nèi)全額補(bǔ)助；第二類救助對象補(bǔ)助比例70％；第三類救助對象補(bǔ)助比例30％；第四類救助對象在大病保險起付線基礎(chǔ)上設(shè)起助線，起助線為大病保險起付線的2倍，起助線以上部分按10%補(bǔ)助。

③救助對象中的１４周歲以下（含）兒童，救助比例上�。保埃�。

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