，昆明市基本醫(yī)療保險的總控制指標為13.8億元，怎么花?分配比例已經明確到市本級31家定點醫(yī)院。明天起，《昆明市基本醫(yī)療保險付費總額控制實施辦法》(試行)將施行，最引人關注的是，31家醫(yī)院可以用多少醫(yī)保基金都進行了明晰。
昨天，昆明市醫(yī)保中心發(fā)布了這一消息，新規(guī)將先從166萬昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人開始施行，下一步將擴大到居民醫(yī)保參保人。需要注意的是，盡管這一新規(guī)面對的是醫(yī)院，不影響到參保人享受醫(yī)保待遇，但是，有一個很現實且在外地已經出現的情況：醫(yī)院提早用完了醫(yī)�；鹋漕~，等到年底時，因為沒有錢了，不愿意收留醫(yī)保病人。昆明市醫(yī)保中心相關負責人表示，針對實行總額控制后可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，將加強日常管理和監(jiān)督。
新規(guī)·背景
“總額控制”是大勢所趨
昆明連續(xù)3年未提高繳費水平
醫(yī)保基金是有限的，但醫(yī)療需求卻是無限的。一個顯而易見的現實是，收入的增長低于支出的增長，具體到昆明醫(yī)�；�，則體現為3年來都沒有提高籌資水平，但報銷比例、藥品目錄等支出卻在不斷提高和增加。昆明市醫(yī)保中心提供的數據顯示，從2005年至間，醫(yī)療費用上升了156%，醫(yī)保支出增長則達到438%。雖然，醫(yī)�；鹉壳斑�處于尚有結余的豐裕期，但不未雨綢繆、提前布局，按照現在的收支水平測算，昆明醫(yī)�；鸬搅�2018年將可能出現入不敷出的情況。
為什么不提高醫(yī)�；鸬幕I資水平呢?為的是不增加單位和個人繳納的醫(yī)療保險費負擔。7月，昆明醫(yī)保中心在公布昆明度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數與相同時進行過解釋，昆明市城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資每年都在增長，按現行醫(yī)療保險政策測算，如果按的平均工資計算，年人均繳費比上年增長約18%，單位和個人繳納的醫(yī)療保險費負擔明顯加重。同樣在，廣州因為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金缺口近兩億元，打算大幅提高繳費水平，激起全城熱議。
面對有限的醫(yī)�；穑绾翁岣咂涫褂眯�，把錢用在刀刃上呢?總額控制，體現的就是醫(yī)�；饘︶t(yī)療費用控制的制約機制，旨在防范過度醫(yī)療對醫(yī)�；鸬睦速M。不過，總額控制的未來并不是一條坦途，其發(fā)展的重要環(huán)節(jié)還包括，消除其存在的弊端，減少各方對總額控制的疑慮。
新規(guī)·咋做
依據近3年的數據劃定方案
三大醫(yī)院配額占比接近1/3
總額預付通常以上一個醫(yī)保年度基金收入為基數，考慮一定增長率，按照“以收定支、收支平衡”原則確定本醫(yī)保年度基金支付總盤子，然后再將這個總盤子按照一定比例在所有定點醫(yī)院間進行分配。
具體到昆明，就是根據昆明市年度醫(yī)療保險基金收支預算，對定點醫(yī)療機構付費實行總額控制的管理行為。
昆明市醫(yī)保中心根據過去3年昆明市醫(yī)療保險基金實際支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜變化以及政策調整和待遇水平等因素，編制年度基金支出預算。以基金支出預算為基礎，扣除參保單位和個人一次性預繳保費、定點零售藥店購藥、昆明地區(qū)以外就醫(yī)等費用，確定定點醫(yī)療機構支付的年度總額控制目標。
從今年下半年開始，昆明市醫(yī)保中心就跟31家市本級醫(yī)院開始磋商，最終劃定了13.8億元的分配方案。記者看到，這份總額控制指標中，昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(云大醫(yī)院)、昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院(工人醫(yī)院)、云南省第一人民醫(yī)院(昆華醫(yī)院)占據前三甲，三家的分配額度總額占到近1/3。據悉，這些比例也是根據近3年來的醫(yī)院醫(yī)治病人消耗的醫(yī)保費用占昆明市醫(yī)�；鸬谋壤齺韯澏ǖ�。下一步，將公開醫(yī)�；鸬氖罩闆r，公開31家定點醫(yī)院的分配情況。
先從職工醫(yī)保開始試行
預計2～3年推廣到居民醫(yī)保
《昆明市基本醫(yī)療保險付費總額控制實施辦法》(試行)適用于在31家醫(yī)院發(fā)生的昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用。也就是說，它面向的是昆明500多萬名職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人。不過，對于這一制度改革，在試行初期，昆明市將試點人群先定位于166萬職工醫(yī)保參保人。
昆明市醫(yī)保中心的打算是，先從職工醫(yī)保住院報銷開始，推廣到居民醫(yī)保;從基本醫(yī)療保險開始，推廣到門診、大病醫(yī)保;先從31家定點醫(yī)院開始，推廣到全市。預計這一過渡時間將持續(xù)2～3年。
新規(guī)采用了對基金收支的預算管理與總額控制，以保證基金支出的安全與平穩(wěn)。同樣，由于采用了按照結算指標提前預付的付費方式，從根本上解決了定點醫(yī)院醫(yī)保資金周轉慢的問題，這是新規(guī)對醫(yī)院的利好一面，提高醫(yī)院的參與熱情。而提前預付與指標的公開透明，也有利于醫(yī)院從內部建設方面提升醫(yī)保管理與服務的質量。
制定年終清算方案
聯動多部門進行監(jiān)督管理
預算分配下達以后，昆明市醫(yī)保中心將更加關注醫(yī)院每月發(fā)生的醫(yī)療費用、醫(yī)療人次、醫(yī)�；鹣那闆r等，聯動衛(wèi)生、財政、審計、發(fā)改委、藥監(jiān)等多部門進行監(jiān)督，同時發(fā)動媒體、參保人一起參與進來。
醫(yī)保中心將預付給醫(yī)院的醫(yī)�；饎潛芙o醫(yī)院之后，其加強的管理和考核指標包括住院率與重復住院率、人次人頭比、高額住院費用病人比例等，重點關注醫(yī)院醫(yī)療服務與醫(yī)療費用方面的指標異常變化。醫(yī)保中心將根據當年基金實際收入等情況，結合定點醫(yī)院年度考核結果，按照“超支分擔，結余留用”的原則制定年終清算方案。
實現科學、及時監(jiān)督來自管理上的信息化，昆明市醫(yī)保中心相關負責人介紹，將通過智能化審核系統(tǒng)，醫(yī)保醫(yī)師數據庫，職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和離休醫(yī)療保險三套信息系統(tǒng)進行整合升級等手段，將監(jiān)督的觸角延伸到醫(yī)院，甚至具體到每個醫(yī)師身上，防止新政實施后，醫(yī)院由過度醫(yī)療轉變?yōu)榭丝蹍⒈Ｈ藱嘁娴惹闆r的發(fā)生。
