李玲：三明醫(yī)改回答了一直糾結(jié)的“誰改、改誰”的問題
自今年初*政治局委員、國務(wù)院副總理劉延?xùn)|到三明市考察后，全國各地已經(jīng)有超過160批人員到三明考察醫(yī)改工作。而今，“三明模式”能否全國推廣都不需要再多討論了，要關(guān)注的，一旦全國推廣又將會帶來怎樣的局面。
帶著這些問題，新康界采訪了北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授、中國衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員李玲。李玲此前深入實(shí)地調(diào)研三明醫(yī)改。
精髓：政府主導(dǎo)
“三明模式”(回復(fù)“三明”可以查看三明醫(yī)改具體方案)其實(shí)亮點(diǎn)不少，“三保合一”、院長年薪俸制等等。但李玲卻說，“三明模式”最重要的是回答了“如何政府主導(dǎo)”。
新醫(yī)改到底應(yīng)該由“政府主導(dǎo)”還是“市場主導(dǎo)”一直有爭議，而李玲堅(jiān)定的醫(yī)療衛(wèi)生的定位是公益事業(yè)，改革就應(yīng)該由政府主導(dǎo)。
但她強(qiáng)調(diào)，政府主導(dǎo)并不是僅僅看政府投了多少錢，而是如何破除公立醫(yī)院舊的創(chuàng)收趨利制度，建立一個(gè)新的制度。“在公立醫(yī)療體系中，給醫(yī)生的激勵就是讓他怎樣以最少的錢給老百姓看好病”，她曾表示。
“公立醫(yī)院改革是改政府，不是改醫(yī)院。”
而三明醫(yī)改，現(xiàn)在看來，最核心的就是破舊的制度、建了一個(gè)新的制度;他的精髓就是真正落實(shí)了政府主導(dǎo)。
“我們一直沒搞清楚誰改，改誰的問題。公立醫(yī)院與院長是操作者，制度與規(guī)矩是政府定的，如果這個(gè)沒改，醫(yī)院與院長只能在舊的路上走。”李玲指出，“公立醫(yī)院改革是改政府，不是改醫(yī)院。”
良性收入結(jié)構(gòu)
在許多關(guān)于三明醫(yī)改的數(shù)據(jù)中，最引人關(guān)注的，是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化。醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入占比從改革前的43.11%，上升到今年1-8月的62.78%，而藥品和耗材收入占比則從5556.89%下降到37.22%。其中，藥占比更是低到了27.75%。
“這才醫(yī)院發(fā)展的正確方向。”李玲對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化很是稱贊。
“長期以來，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格是扭曲的，醫(yī)生的技術(shù)、服務(wù)是不值錢的，要靠檢查靠藥品靠耗材賺錢。”李玲表示。而三明醫(yī)改的一系列政策，如“零差率”、“限價(jià)采購”“重點(diǎn)監(jiān)控”等擠掉了虛的藥價(jià)，作為補(bǔ)償之一，則大幅提高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
“以前三明的醫(yī)院靠賣藥收入100元，實(shí)際利潤可能是15元，但如今100元的醫(yī)務(wù)性服務(wù)，實(shí)際利潤就可能是100元。”李玲舉例，“收入的含金量大幅上升，而且反映了醫(yī)生的價(jià)值。”
與三明市縣及以上公立醫(yī)院的情況成對比的是，改革沒有涉及的基層醫(yī)療。數(shù)據(jù)顯示，三明市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)1-8月的藥占比依然有54.56%。“三明的改革是縣以上的，沒有動基層，這個(gè)對比正好反應(yīng)了改革的效果。”李玲表示。
藥價(jià)虛得厲害，壓價(jià)當(dāng)然可以
三明醫(yī)改后藥占比的變化，讓制藥企業(yè)和流通企業(yè)十分緊張。李玲也直言：“三明醫(yī)改最大的紅利就是大幅減少了藥品的使用和藥品流通的費(fèi)用。”
“從三明這一小步就可以看到我們醫(yī)改的重點(diǎn)應(yīng)該在什么地方。”
特別是在藥品流通上，“兩票制”、“限價(jià)采購”為改革壓出很大的紅利。三明市是個(gè)地級市，本身沒有招標(biāo)權(quán)，但他允許醫(yī)院自主采購比省級統(tǒng)一招標(biāo)價(jià)低 10%的藥品。“三明市只是一個(gè)人口270多萬的小城市，規(guī)模并不大，壓價(jià)能力有限，但他依然能從藥品流通鏈條中壓出這么多的紅利出來。”李玲感慨，“從 三明這一小步就可以看到我們醫(yī)改的重點(diǎn)應(yīng)該在什么地方。”
李玲很認(rèn)可三明在藥品采購方面的舉措，她認(rèn)為，招標(biāo)就是集采，要靠量把價(jià)壓下來，但現(xiàn)在的省級招標(biāo)沒有誰是采購主體，所以省級招標(biāo)招的是個(gè)虛標(biāo)，在流通過程中還有很大的空間，“這樣壓一下當(dāng)然是可以的”。
她表示：“藥價(jià)虛得太厲害了，從定價(jià)到招標(biāo)都是虛的。”
“三保合一”與財(cái)政部的積極作用
“三明模式”在醫(yī)保方面的改革也很受關(guān)注。三明市于6月將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成“醫(yī)療保障基金管理中心”，實(shí)行三類醫(yī)保基金全市統(tǒng)籌。
這實(shí)質(zhì)上就是從去年初開始引發(fā)大討論的“三保合一”。對于這種做法，李玲認(rèn)為，“三保”統(tǒng)一后，成為了醫(yī)院的單一支付方，即解決了醫(yī)院的財(cái)務(wù)問題，又加強(qiáng)了對醫(yī)院的管理、談判能力。這是一種“把分散的財(cái)力統(tǒng)一起來，發(fā)揮更大的作用”的做法。
而且，值得注意的是，三明市的“醫(yī)療保障基金管理中心”隸屬于市政府，暫由市財(cái)政局代管。對此，李玲表示：“三保統(tǒng)一之后由財(cái)政部門管理，這才是對的。”她認(rèn)為，公立醫(yī)院改革，應(yīng)該是政府兜底，醫(yī)療保障基金管理中心放在財(cái)政部門，正好是顯示了財(cái)政為醫(yī)改兜底。
另外，關(guān)于“三明模式”，今年4月國家財(cái)政部曾發(fā)布一份調(diào)研報(bào)告，對其表示肯定;6月時(shí)，在三明召開的全國醫(yī)改座談會亦由衛(wèi)計(jì)委與財(cái)政部主辦。財(cái)政部已然介入醫(yī)改。
“財(cái)政部通過對三明醫(yī)改的調(diào)研，正好可以看出他們這幾年花了多少冤枉錢。”李玲指出，每年財(cái)政投入到醫(yī)保的錢，實(shí)質(zhì)上都被用于買藥、檢查了，“如果不建立新的制度，即使是全民醫(yī)保，老者姓的個(gè)人支付比例還是超過50%。”根本解決不了看病貴的問題。
她認(rèn)為，現(xiàn)在濫用藥品，過度醫(yī)療、過度用藥把財(cái)政的錢都吞噬掉了，而通過“三明模式”可以看出，“財(cái)政部在新醫(yī)改中還需要發(fā)揮更積極的作用”。
醫(yī)生有實(shí)惠，百姓才有實(shí)惠
“一切改革如果說醫(yī)生他沒有得到實(shí)惠的話，可能最后改革還是很難讓老百姓也得到實(shí)惠。”李玲曾對媒體如此表示。
而“三明模式”在對院長、醫(yī)生實(shí)行年薪制：院長年薪水平30萬元，由財(cái)政全額負(fù)擔(dān);住院醫(yī)師年薪最高10萬元，主治醫(yī)師年薪最高15萬元，副主任醫(yī)師年薪最高20萬元，主任醫(yī)師年薪最高25萬元，每一級別內(nèi)再設(shè)若干檔次，具體由醫(yī)院自行確定。
如此一來，三明市公立醫(yī)院醫(yī)生的陽光工資達(dá)到當(dāng)?shù)仄骄べY的3-5倍。“這在當(dāng)?shù)厥呛荏w面的收入了。”李玲表示。
當(dāng)然，也有人質(zhì)疑，醫(yī)生們改革前的灰色收入未必比這個(gè)低。而李玲則以三明市的鄰市漳州醫(yī)院腐敗窩案為例，“也許灰色收入會更高，但風(fēng)險(xiǎn)也更大，但是如今三明的醫(yī)生拿的是陽光、體面、安全的收入”。
對于三明醫(yī)改后“醫(yī)生收入下降，人才流失”的傳言，李玲表示，在她的調(diào)研中沒有發(fā)現(xiàn)人才流失，相反，改革前在不斷流失，改革之后反而是吸引人才了——她在沙縣的醫(yī)院調(diào)研時(shí)，發(fā)現(xiàn)連省里的醫(yī)生來縣里工作了。
