上海醫(yī)療保險報銷范圍比例

思而思學(xué)網(wǎng)

根據(jù)上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法規(guī)定,職工可以到本市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥,也可以按照規(guī)定到定點零售藥店配藥。

職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的,以及在外省市急診的,可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

上海醫(yī)療保險不報銷范圍如下:有下列情形之一的,統(tǒng)籌基金、附加基金和個人醫(yī)療帳戶資金不予支付:

(一)職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用;

(二)職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用;

(三)職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用;

(四)國家和本市規(guī)定的其他情形。

問:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員醫(yī)療保障待遇什么時候開始享受?

答:在職職工醫(yī)療保險待遇起算時間為開始繳納醫(yī)療保險費的次月15日,退休人員在社保部門辦妥退休手續(xù)后,自領(lǐng)取養(yǎng)老金當(dāng)月1日起可享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和地方附加基金支付醫(yī)療費等《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的退休人員醫(yī)療保險待遇。

應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費的用人單位和職工,未繳費或者未足額繳費的,自次月15日起職工停止享受醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工在按規(guī)定足額補繳醫(yī)療保險費的次月15日起,職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

問:居保參保人員在哪些情況下,個人現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用可以報銷?

答:可以報銷的醫(yī)療費用有:①參保人員未攜帶就醫(yī)憑證或者未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),在本市醫(yī)療保障定點醫(yī)院急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。②參保人員在外省市醫(yī)院發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費用。③參保人員辦理相關(guān)手續(xù)后,在外省市發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

問:醫(yī)療保障部分支付的診療項目如何支付?

答:對使用診療設(shè)備類項目所發(fā)生的檢查費或治療費,先由參保人員按10%比例現(xiàn)金自付,其余費用再按醫(yī)療保障規(guī)定支付。

1、人工晶體、心臟瓣膜、冠狀動脈疾病診斷與介入治療使用的導(dǎo)管和腔內(nèi)支架,以及外周血管、神經(jīng)血管疾病介入治療發(fā)生的一次性使用及植入性醫(yī)用材料費用,使用國產(chǎn)材料發(fā)生的費用,先由參保人員按20%比例現(xiàn)金自付,其余費用再按基本醫(yī)療保障的規(guī)定支付;使用進口材料發(fā)生的費用,先由參保人員按30%比例現(xiàn)金自付,其余費用再按基本醫(yī)療保障的規(guī)定支付。

2、心臟起搏器和人工關(guān)節(jié)置換發(fā)生的一次性醫(yī)用材料。安裝心臟起搏器發(fā)生的一次性醫(yī)用材料費用,最高支付標準為25,000元;進行人工關(guān)節(jié)置換發(fā)生的一次性醫(yī)用材料費用,最高支付標準為15,000元。最高支付標準以下(含最高支付標準)費用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付;最高支付標準以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。

3、骨內(nèi)固定材料。參保人員進行脊柱內(nèi)固定治療發(fā)生的骨內(nèi)固定材料費用,最高支付標準為每人次20,000元;脊柱以外其它部位治療發(fā)生的骨內(nèi)固定材料費用,最高支付標準為每人次10,000元。最高支付標準以下(含最高支付標準)的,根據(jù)實際費用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付,最高支付標準以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。

4、先天性心臟病介入治療材料。參保人員進行先天性心臟病介入治療發(fā)生的一次性使用及植入性醫(yī)用材料費用,最高支付標準為每人次25,000元。最高支付標準以下(含最高支付標準)的,根據(jù)實際費用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付,最高支付標準以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。

5、門診煎藥費。參保人員在本市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診煎藥費,按每貼1.5元標準納入基本醫(yī)療保險支付范圍,按基本醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)或政策規(guī)定予以支付,剩余1元由參保人員現(xiàn)金支付。

一個醫(yī)療保障年度內(nèi),參保人員門診用造口袋納入基本醫(yī)療保險的最高支付標準定為2500元。最高支付標準以下費用(含最高支付標準費用)按本市基本醫(yī)療保險規(guī)定予以支付;最高支付標準以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。


熱門推薦

最新文章