速讀《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療暫行規(guī)定》和《昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療實施辦法》等現(xiàn)行的5大醫(yī)保政策，將整合為《昆明市社會醫(yī)療保險辦法》（征求意見稿），從而形成一體化醫(yī)療保險制度。由于文件繁多，制度設(shè)計碎片化，出臺一個全面、完整、覆蓋全體居民的醫(yī)療保險政策文件加以規(guī)范迫在眉睫。目前，昆明市政府法制辦已將《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》的修訂列為立法調(diào)研項目。那么，合并后的《昆明市社會醫(yī)療保險辦法》（征求意見稿）將帶來哪些變化？市民如何看待？16日，昆明市人社局組織了專場聽證會，20位來自醫(yī)院、社區(qū)、企業(yè)的代表參加了會議，昆明市人社局醫(yī)保處處長夏登穩(wěn)做了現(xiàn)場回復(fù)。
變化一
統(tǒng)一醫(yī)療保險政策
《昆明市社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險等醫(yī)療保險制度進(jìn)行整合，形成昆明全市統(tǒng)一覆蓋全民的社會醫(yī)療保險辦法，以克服醫(yī)療保險制度碎片化、文件繁多、難以掌握、轉(zhuǎn)移接續(xù)不順和經(jīng)辦復(fù)雜的不足，使政策更加集中統(tǒng)一、操作更加規(guī)范。
變化二
統(tǒng)一醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)
目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)療機構(gòu)100元，二級醫(yī)療機構(gòu)300元，三級醫(yī)療機構(gòu)880元（城鄉(xiāng)居民600元），第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為第一次住院的三分之一，第三次住院免收起付標(biāo)準(zhǔn)。
《辦法》提出，將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)療機構(gòu)100元，二級醫(yī)療機構(gòu)300元，三級醫(yī)療機構(gòu)880元。
變化三
統(tǒng)一大病醫(yī)保繳費方式
《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》規(guī)定退休人員不繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，但《昆明市城鎮(zhèn)職工重特病醫(yī)療保險暫行規(guī)定》規(guī)定，退休人員也必須由單位繳納職工大病醫(yī)療保險費，給企業(yè)單位退休人員實現(xiàn)社會化管理帶來困難。
《辦法》提出，用人單位以上年度云南省在崗職工平均為基數(shù)，按0.8%的比例和在職職工人數(shù)繳納職工大病醫(yī)療保險費，個人以上年度云南省在崗職工平均為基數(shù)，按0.1%的比例繳納，退休人員不再繳納職工大病醫(yī)療保險費。
變化四
統(tǒng)一職工社保繳費基數(shù)
由于現(xiàn)行的《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和云南省養(yǎng)老保險政策規(guī)定要求的繳納基數(shù)不一樣，很多單位繳納職工養(yǎng)老保險會出現(xiàn)兩個不同的繳費基數(shù)，給單位社會保險申報、繳費帶來不便，也給社會保險五險統(tǒng)征帶來一定的困難。
《辦法》提出，在職職工以本人上年度工資收入作為基數(shù)，按2%的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，職工個人工資收入超過上年度云南省在崗職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數(shù)，低于60%的，以60%作為繳費基數(shù)。
城鄉(xiāng)醫(yī)保整合解好這些題
如何保障衛(wèi)生服務(wù)公平
防止農(nóng)民逆向補貼城鎮(zhèn)居民。醫(yī)療保險是否導(dǎo)致逆向再分配，取決于醫(yī)療保險制度的具體設(shè)計，涉及籌資、負(fù)擔(dān)、服務(wù)可及性和服務(wù)利用率等多個方面。在廣東省某市和江蘇省某市這兩個政府給予醫(yī)療保險制度大量財政補貼的富裕城市，新農(nóng)合和居民醫(yī)療保險制度整合沒有出現(xiàn)逆向再分配問題。而在重慶、成都等城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)，衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性已經(jīng)顯現(xiàn)出來。由于城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，合并二者容易出現(xiàn)農(nóng)村居民補貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象。
城鄉(xiāng)差異導(dǎo)致公平利用醫(yī)療服務(wù)難以實現(xiàn)。即使城鄉(xiāng)居民待遇完全一樣，也不意味著城鄉(xiāng)居民能夠公平享有同質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因為城鄉(xiāng)差異不會因為制度整合而一夜消失。城鄉(xiāng)差異表現(xiàn)為三個方面：第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求差異。城鄉(xiāng)居民兩周患病率、兩周就診率、住院率等指標(biāo)明顯不同，說明城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需求有顯著差異。第二，城鄉(xiāng)居民收入差異。由于自付比例還比較高，城鎮(zhèn)居民收入較高，決定了城鎮(zhèn)居民將更多地使用醫(yī)保基金。誰的購買力更強，誰就能從制度中更多地受益。第三，城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平差異。盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一后，定點醫(yī)療機構(gòu)是相同的，但由于地理條件和就醫(yī)習(xí)慣等因素，城鄉(xiāng)居民選擇就診的醫(yī)療機構(gòu)是不同的，即農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療質(zhì)量是不同的，醫(yī)療費用也有較大差異。
統(tǒng)籌層次越高越好嗎
我國新農(nóng)合以縣級統(tǒng)籌為主，城鎮(zhèn)醫(yī)保普遍達(dá)到市級統(tǒng)籌，6省(區(qū)、市)實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。但是不是統(tǒng)籌層次越高越好?日本有1.26億人口，卻有3500多個保險提供者，制度是“碎片化”的，而日本的醫(yī)療保險體系績效卻非常高，處于全球前列。統(tǒng)籌層次高并不代表保險制度的優(yōu)越。在提高統(tǒng)籌層次的同時，要建立相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)整機制(調(diào)劑金)以平衡基金池之間的風(fēng)險差異。如果沒有科學(xué)的風(fēng)險調(diào)整機制，只是簡單統(tǒng)籌，基金會從貧困地區(qū)往富裕地區(qū)流動;對于每一個基金風(fēng)險池，參保人群疾病風(fēng)險是不一樣的，在籌資水平相當(dāng)?shù)那闆r下，用同樣的考核指標(biāo)去考核經(jīng)辦機構(gòu)，不是一個特別合理的機制。
在提高統(tǒng)籌層次過程中，還要防范不同層級醫(yī)保機構(gòu)的道德風(fēng)險，需要明確各層級機構(gòu)的權(quán)責(zé)關(guān)系。假設(shè)簡單地把統(tǒng)籌層次從縣級提高到市級、省級，縣一級經(jīng)辦機構(gòu)可能就沒有特別強的動力去控制醫(yī)院費用了，這樣基金的風(fēng)險就變大了。
“家庭聯(lián)�！笔欠裼斜匾�
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，沒有解決的問題之一是家庭聯(lián)保。建有醫(yī)療保障制度的國家中，絕大多數(shù)以家庭為單位參保，同一家庭的成員享受同等(或略低)的保障水平，只有少部分發(fā)展中國家為實現(xiàn)全民覆蓋才為非(正規(guī))就業(yè)人員單獨建制。那么，為何絕大多數(shù)國家實行的是家庭聯(lián)保?
醫(yī)療風(fēng)險的沖擊對象是家庭而非個人。醫(yī)療風(fēng)險并非僅對個人產(chǎn)生沖擊，而是對患者整個家庭產(chǎn)生沖擊。只要家庭中有一個成員沒有醫(yī)療保險或者醫(yī)療保險保障水平較低，整個家庭就難以應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險，從而抑制整個家庭的消費意愿。
