漢中市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法
第一章 總則
第一條 為加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）制度建設(shè)，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，根據(jù)《陜西省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》（陜政辦發(fā)〔2015〕99號）、《陜西省衛(wèi)生計生委陜西省扶貧開發(fā)辦公室印發(fā)陜西省健康扶貧實施方案》（陜衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2016〕48號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。大病保險覆蓋全體城鄉(xiāng)參保居民，與基本醫(yī)療保險制度相銜接，解決城鄉(xiāng)居民看大病難和因病致貧問題。
第三條 大病保險實行市級統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)一體化實施。堅持以人為本、保障大病，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動；政府主導、專業(yè)承辦，穩(wěn)步推進、持續(xù)實施，規(guī)范操作、便民高效的基本原則。
第四條 漢中市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組是開展大病保險工作的組織機構(gòu)。
第二章 保障對象和范圍
第五條 凡參加市轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合（以下統(tǒng)稱“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保”）的居民，因病住院或認定為特殊慢性病（包括惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病、嚴重血液疾病等，以下類同）門診就診所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險政策報銷后，一個自然年度內(nèi)累計個人剩余負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病報銷起付線標準的，大病保險給予報銷。
第六條 大病保險的保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度相銜接。大病保險不予支付項目參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。
第七條 大病保險保障期為當年1月1日至當年12月31日。
第三章 保障內(nèi)容
第八條 市轄區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的居民因病住院或特殊慢性病門診治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險政策報銷后，一個自然年度內(nèi)累計個人剩余負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到10000元，10000元以上部分，按以下比例分段報銷：
（一）自付合規(guī)費用10000元以上至30000元以下按60%比例予以報銷。
（二）自付合規(guī)費用30000元（含）以上至80000元以下按70%比例予以報銷。
（三）自付合規(guī)費用80000元（含）以上按80%比例予以報銷。
第九條 大病保險年度個人累計報銷封頂線為30萬元。
第十條 參保人員在一個保險年度內(nèi)住院（含多次住院和特殊慢性病門診費用），只負擔一次大病保險起付線，起付線以上合規(guī)自付醫(yī)療費用由大病保險報銷后剩余費用不再重復參與累計計算。
第十一條 對市、縣扶貧部門認定的農(nóng)村建檔立卡的貧困人員實行傾斜政策，促進脫貧攻堅目標實現(xiàn)，具體為：大病保險起付線按當年標準降低50%執(zhí)行（結(jié)合本辦法第八條規(guī)定，即起付線按5000元執(zhí)行），不設(shè)報銷封頂線；大病保險報銷比例統(tǒng)一提高5個百分點；對患有兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種疾病的建檔立卡貧困人員的大病保險報銷比例再提高5個百分點。
第十二條 對未執(zhí)行分級診療相關(guān)規(guī)定的參保人員，在規(guī)定報銷標準基礎(chǔ)上降低10個百分點。
第四章 報銷程序
第十三條 參�；颊咴谑休爡^(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)因病單次住院的自付合規(guī)費用達到大病保險報銷起付線標準的，可享受大病保險“直通車”報銷，即：患者出院時，經(jīng)辦機構(gòu)先按照基本醫(yī)療保險政策繼續(xù)報銷，剩余符合大病保險報銷范圍的費用，現(xiàn)場給予核算兌付，患者出院時只需繳納個人自付部分。
第十四條 參�；颊咴谑休爡^(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)因病兩次或多次住院的自付合規(guī)費用到大病保險報銷起付線標準的，參�；颊咴谑休爡^(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)因病住院的自付合規(guī)費用未達到大病保險報銷起付線標準的，先按照有關(guān)政策由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險給予報銷，剩余符合大病保險報銷規(guī)定的費用，由參保患者提供有關(guān)資料，回參保所在縣區(qū)的大病保險承辦機構(gòu)審核報銷。
第十五條 認定為特殊慢性病門診醫(yī)藥費用可與同年度因病住院費用累計計算，年度內(nèi)累計個人剩余負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線標準的，由參保患者提供有關(guān)資料，回參保所在縣區(qū)的大病保險承辦機構(gòu)審核報銷。
第十六條 城鄉(xiāng)居民中符合民政救助的對象在享受基本醫(yī)療保險報銷后，民政社會醫(yī)療救助等惠民政策要在患者出院結(jié)算時提供“一站式”服務(wù)。
第五章 資金管理
第十七條 大病保險實行統(tǒng)一的籌資標準�；I資標準經(jīng)科學測算后，在中省規(guī)定的標準上限以內(nèi)通過招投標的方式確定，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中提取。
第十八條 大病保險基金在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中集中管理。基金支付由大病保險承辦機構(gòu)向同級大病保險管理部門申報，經(jīng)審核后向財政部門申請撥付。資金實行預算撥付制，年初預撥25%，年內(nèi)按進度撥付60%，其余15%年終結(jié)算后撥付。大病保險承辦機構(gòu)每月10日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費用及時支付給醫(yī)療機構(gòu)。
第十九條 建立大病保險基金抗風險機制。市級從各縣區(qū)當年大病保險籌集基金中預留5%作為市級統(tǒng)籌風險調(diào)節(jié)基金，上劃市財政局指定賬戶管理使用。對年度內(nèi)因基本醫(yī)保政策調(diào)整等原因?qū)е麓蟛”ｋU基金超支的，其虧損部分通過風險調(diào)節(jié)基金或調(diào)整下年度大病保險籌資水平等方式解決。
第二十條 大病保險承辦機構(gòu)要規(guī)范資金管理，對承辦大病保險的資金實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力，接受財政、審計、監(jiān)察部門和大病保險管理部門的監(jiān)督檢查。
第二十一條 根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、城鄉(xiāng)居民年度純收入變化及大病保險實際運行情況，經(jīng)市政府研究，可適當調(diào)整大病保險籌資額度、保險范圍和標準。
第六章 承辦方式
第二十二條 鼓勵并支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。采取公開招標的方式，確定一家商業(yè)保險公司承辦大病保險。在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由市政府確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承擔業(yè)務(wù)經(jīng)辦。
第二十三條 承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在陜西境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，連續(xù)三年每年營業(yè)收入超過1億元人民幣，具有良好市場信譽和健全的財務(wù)會計制度；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備具有審查審核醫(yī)療服務(wù)過程能力的臨床醫(yī)學專業(yè)專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)；商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，承諾對大病保險超支風險提供連帶賠償責任擔保，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算；近三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄。
第二十四條 堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，規(guī)范招投標程序。招標主要包括籌資標準、具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標。市政府與中標的商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限3年。
第二十五條 承辦大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司，不得與其他商業(yè)保險公司實行共�；蜣D(zhuǎn)包、委托其他保險公司經(jīng)營承辦，對大病保險業(yè)務(wù)基金要嚴格按照要求實行單獨列支、獨立核算。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益情況的，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。
第二十六條 按照“收支平衡、保本微利”的原則，科學測算和合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤；非政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來的虧損，由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。申請承辦大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)在投標時需提供上一級商業(yè)保險機構(gòu)出具的虧損兜底保證書。政策性虧損的適用情形和具體分攤比例在保險合同中載明。
第七章 監(jiān)督管理
第二十七條 大病保險工作的監(jiān)督管理，由市醫(yī)改領(lǐng)導小組相關(guān)成員單位共同負責。市醫(yī)改辦和醫(yī)保管理部門負責通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式開展監(jiān)督檢查，督促保險公司按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。財政部門負責將大病保險資金收入納入基金預算和決算管理，規(guī)范大病保險撥付流程，確保資金安全。審計部門負責加強資金管理，嚴格相關(guān)審計，確保資金規(guī)范合理使用。
第二十八條 衛(wèi)生計生部門負責加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生計生等部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的控制，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防控不合理醫(yī)療行為和費用的發(fā)生。
第二十九條 建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度，將商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同的情況、籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
]第八章 責任與處罰
第三十條 商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)存在以下行為的，招標人有權(quán)會同保險監(jiān)管機構(gòu)依《保險法》及保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定給予行政處罰，情節(jié)嚴重的，招標人有權(quán)單方面終止承辦合同，并由商業(yè)保險公司承擔全部責任：
（一）拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務(wù)；
（二）違反規(guī)定泄露被保險人信息；
（三）在投標或承辦大病保險業(yè)務(wù)過程中存在商業(yè)賄賂、不正當競爭行為；
（四）未按照規(guī)定報送或者保管報告、報表、文件、資料的，或者未按照規(guī)定提供有關(guān)信息、資料的；
（五）編制或者提供虛假的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)報表；
（六）履行大病保險合同時捆綁銷售其他商業(yè)保險產(chǎn)品的；
（七）規(guī)定禁止的其他行為。
第三十一條 大病保險經(jīng)辦人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政主管部門給予批評教育，情節(jié)嚴重的依法依紀給予行政處分，構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)追究刑事責任。
（一）對不符合大病保險的人員發(fā)放報銷資金的；
（二）虛報、克扣、貪污、挪用大病保險資金的；
（三）濫用職權(quán)、玩忽職守造成嚴重后果的；
（四）對符合大病保險政策的參保人員故意推諉，私設(shè)障礙，使參保參合群眾利益受到損害，造成不良后果的。
第九章 附則
第三十二條 本辦法有效時限暫定為三年，每年由市醫(yī)改辦按照本辦法規(guī)定，制定當年度大病保險實施方案并組織實施。
第三十三條 本辦法由市醫(yī)改辦具體實施并負責解釋。
第三十四條 本辦法自印發(fā)之日起施行。之前出臺的大病保險有關(guān)政策與本辦法不符的，以本辦法為準。
