婁底市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)《婁底市城鄉(xiāng)居民大病保險
實施方案》的通知
各縣市區(qū)人民政府，婁底經(jīng)開區(qū)、萬寶新區(qū)管委會，市政府各局委辦、各直屬機(jī)構(gòu)：
《婁底市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。
婁底市人民政府辦公室
2015年12月25日
婁底市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案
城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”，本文所指“大病”按城鄉(xiāng)居民個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用界定而非醫(yī)學(xué)上的病種界定）是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度性安排。根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號），結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、基本原則和主要目標(biāo)
（一）基本原則
1．堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保險保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。
2．堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。
3．堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
4．堅持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。堅持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
（二）主要目標(biāo)
2015年底前，大病保險覆蓋全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
二、籌資機(jī)制
（一）統(tǒng)籌層次
大病保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施。全市城鎮(zhèn)居民大病保險從2015年起全面實行市級統(tǒng)籌；已經(jīng)啟動農(nóng)村居民大病保險試點的雙峰縣、冷水江市待承辦合同期滿后分別于2017年、2017年實行市級統(tǒng)籌，其他地區(qū)的農(nóng)村居民大病保險從2015年起實行市級統(tǒng)籌，雙峰縣2017年的農(nóng)村居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)要與市里保持一致。
（二）資金來源
從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。
（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)
綜合我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用及分布情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等諸多因素，我市確定2015年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)的5.5%（即每人25.85元）。以后年度的籌資標(biāo)準(zhǔn)按上級相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（四）籌資方式
按照當(dāng)年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，分2次于當(dāng)年1月份和7月份向各縣市區(qū)下達(dá)大病保險資金上解任務(wù)，每次上解當(dāng)年大病保險籌資總額的50%。各縣市區(qū)應(yīng)在下達(dá)任務(wù)之日起10日內(nèi)將大病保險資金足額上解繳入市財政設(shè)立的大病保險資金專戶。市人民政府將大病保險資金上解到位情況納入政府績效考核內(nèi)容，沒有按時足額上解的，除本考核內(nèi)容不得分外，按欠繳金額每天0.05%的比例收取滯納金；經(jīng)催繳后仍未足額上解，影響全市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)償?shù)�，啟動問�?zé)程序嚴(yán)格問責(zé)。
（五）資金管理
大病保險資金按“封閉運(yùn)行、專戶管理、專款專用、獨(dú)立核算”的原則管理。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)，要實行單獨(dú)核算、專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。資金的審核與撥付程序為：先由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)申報，縣市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，經(jīng)市人社局、市衛(wèi)計委分別審核確定后，報市財政局復(fù)核撥付。大病保險資金采取按季撥付的方式，每季第一個月末撥付當(dāng)季所需資金，年終按實結(jié)算。
三、保障水平
（一）保障范圍
大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險按規(guī)定比例補(bǔ)償。
高額醫(yī)療費(fèi)用以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括使用納入《國家基本藥物目錄》（2012年版）、《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補(bǔ)品種目錄》（2011年版）的藥品費(fèi)用以及經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費(fèi)用；納入《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括在省內(nèi)各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的或按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定程序辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的上述規(guī)定費(fèi)用，自行購藥或在非上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用暫不列入保障范圍。
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍的調(diào)整按省人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生部門相關(guān)政策執(zhí)行。
（二）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
我市確定2015年城鄉(xiāng)居民大病保險補(bǔ)償起付線統(tǒng)一為12500元，低保困難群眾大病保險補(bǔ)償起付線降低50%，2017年另行確定。對參保人員一個自然年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計超過大病保險起付線以上費(fèi)用分四段累計補(bǔ)償：3萬元（含）以內(nèi)部分報銷50%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷60%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補(bǔ)償金額不超過20萬元。未按相關(guān)政策分級轉(zhuǎn)診的按原支付比例下降20%。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，市人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生部門會同市財政部門適時提高支付比例和補(bǔ)償封頂線，切實有效地減輕大病患者個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（三）除外責(zé)任
下列情形之一所發(fā)生的自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)用，不列入大病保險補(bǔ)償范圍：
1．一般門診、急診費(fèi)用；
2．有責(zé)任方意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用；
3．不符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定的診療項目和藥品、醫(yī)用材料等費(fèi)用。
四、制度銜接
強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。穩(wěn)步推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
建立大病信息通報制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、民政部門的信息共享機(jī)制，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。
五、承辦服務(wù)
（一）招標(biāo)承辦
我市從省級招標(biāo)確定入圍的5家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中通過招標(biāo)選定2家承辦本市大病保險業(yè)務(wù)。按照國家規(guī)定，免征商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)及保險保障金等。
（二）合同管理
市人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生部門按照省里統(tǒng)一制定的合同范本分別與選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
（三）動態(tài)調(diào)整
大病保險承辦費(fèi)率（包括盈利率與經(jīng)營管理成本費(fèi)率）原則上控制在大病保險籌資總額的3%-5%。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余應(yīng)全額返還大病醫(yī)保基金。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保基金按30%、70%的比例分擔(dān)；非政策性虧損由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，出現(xiàn)大病保險費(fèi)用超支的，按省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳商保險承辦機(jī)構(gòu)提出的具體解決方案解決。
（四）規(guī)范服務(wù)
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機(jī)制，并在省、市、縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)；要發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，推動大病保險異地即時結(jié)算；要切實加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。
目前，我市的城鄉(xiāng)居民大病保險可以按以下方式結(jié)算：
1．聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療結(jié)算：參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的大病保險住院醫(yī)療費(fèi)用實行即時結(jié)報制度。參保人住院醫(yī)療終結(jié)，個人只需繳納自費(fèi)部分費(fèi)用，其余可報銷的大病保險醫(yī)療費(fèi)用在承保商業(yè)保險公司審核后先由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，商業(yè)保險公司按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
2．非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病醫(yī)療結(jié)算：參保人經(jīng)批準(zhǔn)的因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治，異地務(wù)工、經(jīng)商、居住等異地住院醫(yī)療的在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)先告知承保商業(yè)保險公司跟蹤監(jiān)督，并先由個人墊付。出院后，參保人持相關(guān)資料先到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)保報銷，再由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)的窗口一站式辦理大病保險報銷。
3．單次醫(yī)療費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付線的，商業(yè)保險公司可應(yīng)參保人要求即時給予報銷或在結(jié)算年度末給予一次性報銷，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)的一站式窗口辦理。
（五）保險期限
全市城鄉(xiāng)居民大病保險的保險期限為每年的1月1日至12月31日，一年為一個參保結(jié)算年度。如果在當(dāng)年12月31日前未及時辦理大病保險補(bǔ)償手續(xù)，最遲應(yīng)在下一年度3月底前辦理完畢。
六、監(jiān)督管理
（一）加強(qiáng)對大病保險運(yùn)行的監(jiān)管
相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為
衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要與人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。
（三）主動接受社會監(jiān)督
商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。
七、組織實施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各級各相關(guān)部門要根據(jù)本方案要求，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，密切配合，上下聯(lián)動，形成合力；要建立健全由市醫(yī)改辦牽頭，人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生、財政、民政、發(fā)改、保險監(jiān)管等單位共同參與的聯(lián)席會議制度，周密部署，統(tǒng)籌推進(jìn)；各縣市區(qū)要按政策要求及時落實大病保險資金上解任務(wù)，保障參保參合、補(bǔ)償信息與經(jīng)辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通并為其開展“一站式”經(jīng)辦服務(wù)提供便利。
（二）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查
人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生部門要支持和指導(dǎo)大病保險制度實施工作，制定考核評價指標(biāo)體系，建立督導(dǎo)、考核、評估機(jī)制。要及時總結(jié)評估，認(rèn)真研究實施中出現(xiàn)的新情況新問題，確保制度順利實施。
（三）加強(qiáng)政策宣傳
要采取多種形式做好大病保險宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策。同時，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，不斷增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。
本方案從發(fā)布之日起施行。在本方案發(fā)布之前，已經(jīng)開展大病保險但合同未到期的雙峰縣，可繼續(xù)執(zhí)行原方案，合同到期后實施本方案。
