1.什么是大病保險(xiǎn)?
大病保險(xiǎn)是指參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)的人員，在一個(gè)自然年度內(nèi)因病住院，享受新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償后，符合大病保險(xiǎn)賠付規(guī)定的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按比例賠付費(fèi)用的醫(yī)療保障制度。
2.保障對(duì)象和范圍
轄區(qū)內(nèi)當(dāng)年新農(nóng)合參合人員，且具有新農(nóng)合基本醫(yī)療保障待遇資格的，均屬于大病保險(xiǎn)保障對(duì)象。新生兒出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)的，隨其參合父母享受大病保險(xiǎn)待遇，發(fā)生的賠付費(fèi)用與其父母其中一人合并計(jì)算。
參合人員在保期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付線的，按照當(dāng)年賠付標(biāo)準(zhǔn)予以賠付;跨年度單次住院且自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線的，按出院年度大病保險(xiǎn)政策執(zhí)行;下一年度不繼續(xù)參加新農(nóng)合的人員，只賠付上一保期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
3.賠付標(biāo)準(zhǔn)
大病保險(xiǎn)起付線不高于安順市上年度農(nóng)村常住居民年人均可支配收入。參合人員醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，按照超額累進(jìn)方法分檔計(jì)算給予再次賠付，具體為：自付費(fèi)用大于6000小于或等于10000元，賠付比例50%;自付費(fèi)用大于10000元小于或等于20000元，賠付比例55%;自付費(fèi)用大于20000元小于或等于30000元，賠付比例60%;自付費(fèi)用大于30000元小于或等于40000元，賠付比例65%;自付費(fèi)用大于40000元小于或等于50000元，賠付比例70%;自付費(fèi)用大于50000元小于或等于60000元，賠付比例75%;自付費(fèi)用大于60000元小于或等于70000元，賠付比例80 %;自付費(fèi)用大于70000元小于或等于80000元，賠付比例85%;自付費(fèi)用8萬元之上，賠付比例為90%，最高賠付封頂線為30萬元。
4.就醫(yī)管理
符合條件的參合人員到縣外結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)按照我省新農(nóng)合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定，由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明并經(jīng)參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。
參合人員在實(shí)行大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按新農(nóng)合基本醫(yī)療報(bào)銷政策予以補(bǔ)償后，符合大病保險(xiǎn)賠付條件的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊資，參合人員只支付扣除新農(nóng)合基本醫(yī)療報(bào)銷和大病保險(xiǎn)賠付后的費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定時(shí)限整理參合人員賠付材料(農(nóng)合證、身份證或戶口本、出院證明及發(fā)票的復(fù)印件，新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算單原件)，報(bào)同級(jí)大病保險(xiǎn)辦，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所墊付的資金審核撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參合人員在未實(shí)行大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，在辦理新農(nóng)合基本醫(yī)療報(bào)銷后，所產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)的起付線時(shí)，持農(nóng)合證、身份證或戶口本、出院證明、發(fā)票的復(fù)印件，新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算單原件,到醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)大病保險(xiǎn)辦申請(qǐng)賠付，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照規(guī)定時(shí)限將大病保險(xiǎn)資金審核后賠付給參合人員。
5.大病保險(xiǎn)不予賠付的范圍
(一)因交通肇事、醫(yī)療事故、職業(yè)病、工傷、車禍等應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;因司法鑒定、勞動(dòng)鑒定、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、戒毒、違反法律法規(guī)、冒名頂替住院及國外、港澳臺(tái)地區(qū)、計(jì)劃生育手術(shù)(非醫(yī)學(xué)指征引產(chǎn)、人工流產(chǎn)、上環(huán)、取環(huán)、結(jié)扎手術(shù)、人工受孕、輸卵管再通術(shù)等)、原發(fā)性不育(孕)癥、性功能障礙等治療的醫(yī)療費(fèi)。
(二)未經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(急診住院除外)產(chǎn)生費(fèi)用。
(三)超過省、市價(jià)格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分。
(四)不予報(bào)銷的藥品類型，即：零售藥店購藥;使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品以及《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》明確規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材。
(五)不予報(bào)銷的服務(wù)項(xiàng)目類，即：就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、取暖(降溫)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、生活服務(wù)費(fèi)等;病歷工本費(fèi)、疾病證明費(fèi)、診斷建議書費(fèi)等;出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、上門服務(wù)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)理費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
(六)非必須檢查及非疾病治療項(xiàng)目類：新型昂貴的非必需的特殊檢查項(xiàng)目;美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目，如單眼皮改雙眼皮、驗(yàn)光配鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、矯治口吃、斜視、“O”形腿、“X”形腿、視力矯正、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、按摩等;各種預(yù)防、保健性的診療(除圍產(chǎn)期保健外)等項(xiàng)目;各種醫(yī)療咨詢(如心理咨詢、營養(yǎng)咨詢、健康咨詢、疾病咨詢)、醫(yī)療鑒定(如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定)等項(xiàng)目。
(七)不予報(bào)銷的各醫(yī)用材料類：眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具;各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;人工器官和體內(nèi)置放材料，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)限價(jià)規(guī)定兩倍以上部分。
(八)不予報(bào)銷的治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;近視眼矯形術(shù);氣功療法、保健療法、營養(yǎng)療法、暗示療法與誘導(dǎo)療法(不含精神病、癔病)、磁療等。
(九)各種科研性、臨床實(shí)驗(yàn)性診療項(xiàng)目。
