2017年河南大病醫(yī)保新政
生病住院，在基本醫(yī)�；虼蟛”ｋU報銷之后，還可以獲得大病補充醫(yī)療保險報銷，以進(jìn)一步減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，這種在焦作市探索實施兩年多的困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度，明年1月1日起將在河南全省推廣。河南是全國首推這一制度的省份。
11月30日，河南省醫(yī)改辦舉行新聞通氣會，介紹河南省開展困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作的有關(guān)情況，提出2017年1月1日起，在全省全面建立覆蓋所有困難群眾的大病補充醫(yī)療保險制度，為困難群眾構(gòu)建起基本醫(yī)療保險、大病保險、大病補充保險、醫(yī)療救助、慈善救助等多層次醫(yī)療保障體系，著力解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題，使大病患者得到及時有效救治。同時，到2020年，全省困難群眾個人就醫(yī)負(fù)擔(dān)大幅減輕，健康水平明顯提高。具體如下。
【政府購買服務(wù)，困難群眾享受特惠醫(yī)療】
據(jù)統(tǒng)計，在貧困人口中，因病致貧、因病返貧的高達(dá)42%，是貧困人口脫貧的最大制約。精準(zhǔn)扶貧大勢下，如何使這一部分人實現(xiàn)醫(yī)療脫貧?河南進(jìn)行制度創(chuàng)新，在全省范圍內(nèi)以政府購買商業(yè)保險服務(wù)的方式，探索推行困難群眾大病補充醫(yī)療保險，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度的基礎(chǔ)上，對經(jīng)濟困難大病患者發(fā)生的醫(yī)療費給予進(jìn)一步保障。
“若說基本醫(yī)保、大病保險是針對所有城鄉(xiāng)居民的普惠制醫(yī)療，大病補充保險就是針對困難群眾等特殊群體建立的特惠醫(yī)療�！焙幽鲜♂t(yī)改辦主任張若石解析。
[特惠醫(yī)療保障范圍]
困難群眾大體包括城鄉(xiāng)最低生活保障對象;特困人員救助供養(yǎng)對象;建檔立卡貧困人口三類人員,具體界定由扶貧辦和民政部門甄別。
困難群眾住院期間發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險按規(guī)定報銷后，可享受大病補充醫(yī)療保險再次報銷。
值得注意的是，大病補充醫(yī)療保險所謂的合規(guī)醫(yī)療費 用，目前與城鄉(xiāng)居民大病保險報銷范圍一致，以后年度，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展水平的提高，我省會適時把沒有列入醫(yī)保目錄到治療必需的費用納入報銷范圍。
【省級統(tǒng)籌】
據(jù)省醫(yī)改辦有關(guān)人員介紹，困難群眾大病補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險一樣，實行省級統(tǒng)籌，以此提高資金使用效益和保障水平，提高資金抗風(fēng)險能力;在具體管理上，和城鄉(xiāng)居民大病保險實行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)辦。
其中，2017年為試運行年，將按照每人年均60元的籌資標(biāo)準(zhǔn)，籌集大病補充醫(yī)療保險資金，提高困難群眾住院報銷比例(基本目標(biāo)是使困難群眾合規(guī)住院費用報銷比例能夠達(dá)到80%左右，高于普通城鄉(xiāng)居民約10個百分點)。
【分段報銷】
困難群眾大病補充醫(yī)療保險實行分段保險，原則上醫(yī)療費用越高報銷比例越高。由于我省新農(nóng)合大病保險起付線為1.5萬元，城鎮(zhèn)居民大病保險起付線為1.8萬元，絕大部分困難群眾達(dá)不到大病保險起付線。所以，河南將大病補充醫(yī)療保險報銷起付線定為3000元(可年度累計)，經(jīng)基本醫(yī)保或大病保險報銷后，個人自付合規(guī)費用按照高低分段報銷，具體如下:
3000～5000元(含5000元)部分報銷30%;
5000～10000元(含10000元)部分報銷40%;
10000～15000元(含15000元)部分按50%比例報銷;
15000?50000元(含5萬元)部分按80%的比例報銷;
50000元以上部分報銷90%，不設(shè)封頂線。
以乳腺癌患者賀某為例，其生病住院一共花了233201.07元，其中合規(guī)費用150517.73元，新農(nóng)合報銷了115231.57元，大病保險報銷了9970.65元，剩余25315.51元，減去3000元的起付線，剩22315.51元。
3000~5000元部分 共有2000元 按30%報銷，獲得600元
5000~10000元以上部分 報銷40% 獲得2000元
10000～15000(含15000)元部分 報銷50% 獲得2500元
1500~50000(含5萬元) 部分 共有7315.51元 報銷80%獲得5852.408元
總體大病補充醫(yī)療保險報銷約 12415.51元。
這是一種情況，另一種情況，假使賀某住院醫(yī)療費用經(jīng)新農(nóng)合報銷后，個人自付合規(guī)費用8000元(達(dá)不到1.5萬元的大病保險起付線)，其超過3000元部分可以直接按大病補充醫(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷。
【商業(yè)運作】
張若石明確，大病補充保險是政府向商業(yè)保險機構(gòu)購買的特殊保險，不同于一般商業(yè)保險。這種不同表現(xiàn)在：政府在基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、資金籌措及監(jiān)督管理方面發(fā)揮主導(dǎo)作用。
但大病補充保險的經(jīng)辦，則委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦，以實現(xiàn)“政府主導(dǎo)、商業(yè)運作、官辦分開、政事分開”。
“大病補充保險實質(zhì)是政府購買服務(wù)的一種創(chuàng)新，有利于充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)化、特色化、精算化優(yōu)勢，降低運行成本，使有限的資金最大限度發(fā)揮作用，也有利于推進(jìn)政府主管部門、保險公司、定點醫(yī)療機構(gòu)各司其職，建立有效的激勵約束機制和機構(gòu)間的監(jiān)督約束機制。”
【費用控制確�？沙掷m(xù)】
為保障大病補充醫(yī)療保險制度可持續(xù)運行，河南從4方面合理控制醫(yī)療費用:一是實行分級診療，按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)?二級醫(yī)院?三級醫(yī)院的順序逐級轉(zhuǎn)診;二是開展健康簽約服務(wù)，由簽約醫(yī)生團隊提供基本的醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù);三是控制不合理醫(yī)療費用。規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院不列入醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，分別不超過醫(yī)療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)，且不計入大病補充保險報銷范圍。四是強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，開展醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療審核為主的風(fēng)險管理。
目前，我省大病補充醫(yī)療保險所指的合規(guī)醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民大病保險報銷范圍一致，以后年度，我省會隨著經(jīng)濟社會發(fā)展水平的提高，適時調(diào)整大病補充醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷起付線和報銷標(biāo)準(zhǔn)，并把沒有列入醫(yī)保目錄但治療必須的費用納入報銷范圍。
焦作市探索大病補充醫(yī)療保險樣本分析
為困難群眾訂制“特惠”醫(yī)療
最近，焦作市民王小葉(化名)，前往焦作市人民醫(yī)院困難群眾大病補充醫(yī)療保險辦公室，領(lǐng)取丈夫在世前住院報銷的錢。
其丈夫因感染性休克于1月24日至2月21日在焦作市人民醫(yī)院住院，總花費20.8萬余元，除去新農(nóng)合報銷、大病保險報銷，代女士還“多領(lǐng)”了17465元。
這“多領(lǐng)”的錢來源于大病補充醫(yī)療保險，是焦作市針對困難群眾(五保戶、低保戶及其他困難群眾)專門設(shè)立的“特惠”醫(yī)療。王小葉的丈夫生前享受村里低保，截至目前，焦作市像他一樣得到大病補充醫(yī)療保險報銷的困難群眾有近900人，報銷金額近100萬元。=
這種專門針對困難群眾的“特惠”醫(yī)療，焦作市已探索近2年，是河南唯一一個省轄市也是全國唯一做此探索的城市。
起因：解決14.5萬困難群眾的看病難題
58歲的丈夫喪失勞動力多年，22歲的兒子智障，家中僅靠王小葉每月600元左右的工資及每月120元低保生活。在焦作市中站區(qū)許衡街道辦事處西馮封村，王小葉家是典型的貧困戶。
然而禍不單行，今年1月21日，其丈夫突發(fā)胃疼，在診所連續(xù)輸液2天后，病情沒有好轉(zhuǎn)且加重。王小葉急忙將其轉(zhuǎn)至中站區(qū)人民醫(yī)院，做各種檢查并接受手術(shù)治療。術(shù)后第二天，王小葉的丈夫被轉(zhuǎn)到焦作市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，一住就是20多天……
王小葉到處借錢，湊了10多萬元，加上新農(nóng)合、大病保險直報的11萬余元，為丈夫集齊了20.8萬元醫(yī)療費，卻沒有挽回丈夫的生命。
因為焦作市推行了困難群眾大病補充醫(yī)療保險。雖然還有債務(wù)要還，這“多領(lǐng)”的大病補充醫(yī)療保險報銷款1.7萬多元，還是讓王小葉感到些許欣慰。
武陟縣謝旗營陳小段4組的陳志強(化名)也有同樣的經(jīng)歷。年僅33歲的他，上有70多歲的父母，下有尚在讀小學(xué)的幼子，卻患雙側(cè)股骨頭壞死4年，喪失勞動能力。就這樣，陳志強的家里為他借了20多萬元治病，陳志強感覺心理壓力很大�？杉依锶藢ζ洳环艞�，積極尋找好的療法，今年1月15日~2月3日，父親、妻子又東拼西湊借了4萬多元，帶其到鄭州市骨科醫(yī)院進(jìn)行了左側(cè)全胯置換手術(shù)。
類似這樣的家庭，在焦作市約有14.5萬人，占常住人口的4%，即使有基本醫(yī)保、大病保險兜底，依舊看不起病或因病更加貧困。
設(shè)計：大病補充醫(yī)療保險“雪中送炭”
春節(jié)，焦作市領(lǐng)導(dǎo)慰問困難群眾時，發(fā)現(xiàn)了這一問題。
咋讓困難群眾不再為醫(yī)療費掙扎或減少看病負(fù)擔(dān)?相關(guān)部門決定試水城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助(大病補充醫(yī)療保險的雛形)，由財政拿出專項資金1000萬元向商業(yè)保險公司購買商業(yè)醫(yī)療救助，對困難群眾住院合規(guī)醫(yī)療費用進(jìn)行95%的報銷。
可到年底結(jié)算時，相關(guān)部門盤算發(fā)現(xiàn)報銷資金超額了，不得已重新調(diào)整政策細(xì)節(jié)。
2017年，在河南省政府指導(dǎo)下，焦作市對城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助重新命名，改為困難群眾大病補充醫(yī)療保險，定位是基本醫(yī)保、大病保險之后，困難群眾享受的第三層醫(yī)療保障。
作為村里享受低保人員之一，陳志強從鄭州市骨科醫(yī)院回來后，其家庭簽約醫(yī)生劉志剛找到他，讓其辦銀行卡、復(fù)印病歷及低保證明，由陳志強的妻子拿著自己的身份證和所有證件，到武陟縣農(nóng)合辦直接申請大病補充醫(yī)療保險。3天后，陳志強收到了4000多元報銷款。
錢雖不多，卻也讓陳志強家人感到欣喜：“低保戶可以多報些，我們的負(fù)擔(dān)就多輕些�！�
而王小葉是陪丈夫在焦作市人民醫(yī)院住院時，聽管床護(hù)士及主治醫(yī)生反復(fù)宣教知道有大病補充醫(yī)療保險的。醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)介紹了大病補充醫(yī)療保險的報銷流程并給了王小葉一份宣傳頁。帶著宣傳頁，王小葉來到該院大病補充醫(yī)療保險辦公室。
大病補充醫(yī)療保險承辦機構(gòu)中國人民健康保險股份有限公司焦作中心支公司的工作人員張磊詳細(xì)審核完其材料后，往其賬戶上打了1.7465萬元。
