大理州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法已經(jīng)出臺，今天小編就準備了詳細內(nèi)容，今天我們就一起來了解一下吧!
大理州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
(試行)
第一章 總則
第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，促進社會公平正義，增進人民福祉，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《云南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(云政發(fā)〔2016〕72號)等文件精神，結合大理州實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于大理州行政區(qū)域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。
第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)一、州級統(tǒng)籌、分級管理、分級負責、以收定支、略有結余的原則。
第四條 人力資源和社會保障行政部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作，負責制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關配套政策，管理、監(jiān)督和指導行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作。
編制、發(fā)改、財政、衛(wèi)計、教育、公安、民政、審計、殘聯(lián)、扶貧等部門按照各自的工作職責，共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。
州、縣市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構分別負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會(社區(qū))具體負責行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的相關工作。
第二章 參保管理
第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險采取集體、家庭、個人等多種方式參保。符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，憑有效身份證件到當?shù)亟?jīng)辦機構辦理參保手續(xù)。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按年度參保繳費后方可享受下一自然年度醫(yī)療保險待遇。每年的9月1日至12月20日為集中參保繳費期。新生兒可在集中參保繳費期外辦理參保繳費。
第七條 新生兒出生當年辦理參保繳費登記的，自出生之日起享受當年的相關醫(yī)療保險待遇;新生兒父或母已參加大理州城鎮(zhèn)職工或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，出生當年個人不繳費。
第三章 基金籌集
第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式。年度籌資標準不低于國家和省規(guī)定的標準，由州人力資源和社會保障、財政部門按收支平衡的原則進行動態(tài)調(diào)整，全州統(tǒng)一執(zhí)行。
第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助，按照“共同籌資、分級負擔”的原則安排補助資金，具體補助標準按照當年國家和省、州有關規(guī)定執(zhí)行。州、縣財政應當將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的同級政府補助資金納入年度預算安排，并及時足額撥付到位。
鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織對困難城鄉(xiāng)居民個人繳費給予資助。
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由以下各項構成：
(一)基本醫(yī)療保險費;
(二)政府補助資金;
(三)社會捐助資金;
(四)利息收入;
(五)其他收入。
第十一條 具有本州戶籍、符合資助條件的城鄉(xiāng)居民，按個人繳費標準全額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費后，由相關部門按照有關規(guī)定予以資助。
第十二條 城鄉(xiāng)居民大病保險費根據(jù)國家和省相關規(guī)定，從基本醫(yī)療保險基金中按一定額度劃撥，參保人員個人不繳費。
第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費由各縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負責組織實施，確保應保盡保。
第四章 醫(yī)療待遇
第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍按照云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)用耗材支付范圍和醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救醫(yī)療費用的相關規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員按照本辦法規(guī)定享受普通門診醫(yī)療待遇，住院醫(yī)療待遇，慢性病、特殊病門診醫(yī)療待遇，生育分娩醫(yī)療待遇，大病保險醫(yī)療待遇。
第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的各項醫(yī)療待遇，按照以收定支的原則，根據(jù)大理州經(jīng)濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收支運行情況，由州人力資源社會保障部門會同相關部門按照國家和省有關規(guī)定適時調(diào)整。
第十七條 參保人員普通門診醫(yī)療待遇。參保人員在參保縣市行政區(qū)內(nèi)執(zhí)行藥品零差率銷售且使用基本藥物的協(xié)議管理村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣疾控中心門診部結核病專科就診發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付，一級及其以下醫(yī)療機構支付比例為50%，二級醫(yī)療機構支付比例為25%。其中：中草藥和中醫(yī)適宜技術支付比例提高10%。一個自然年度內(nèi)門診醫(yī)藥費最高支付限額為500元。
第十八條 參保人員住院醫(yī)療待遇按照下列規(guī)定執(zhí)行：
(一)參保人員在州內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機構發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，一級醫(yī)療機構起付標準為200元/次，支付比例為85%;二級醫(yī)療機構起付標準為400元/次，支付比例為75%;三級醫(yī)療機構起付標準為700元/次，支付比例為55%。
(二)參保人員在州外協(xié)議管理醫(yī)療機構發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，不分醫(yī)療機構等級，起付標準為900元/次，支付比例為50%。參保的外出務工、城鄉(xiāng)勞動力轉(zhuǎn)移就業(yè)人員到參保縣市經(jīng)辦機構辦理異地登記手續(xù)后，各項待遇執(zhí)行州內(nèi)相關規(guī)定。
(三)70周歲以上的參保人員，符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，支付比例相應提高5%。
(四)參保的建檔立卡貧困戶家庭成員、“五保戶”、達不到傷殘標準的麻風病人(不含康復者)等人員，符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，取消住院起付標準，支付比例相應提高5%。特殊困難群體起付標準減半執(zhí)行。
(五)住院醫(yī)療費中的中草藥和中醫(yī)適宜技術，支付比例提高5%。
(六)繼續(xù)執(zhí)行國家和省原有政策規(guī)定的22種重大疾病的門診和住院醫(yī)療待遇，繼續(xù)執(zhí)行尿毒癥和重性精神病醫(yī)療待遇的相關規(guī)定。
(七)繼續(xù)執(zhí)行結核病防治，精神病、麻風病(含康復者)免費治療以及在大理州強制隔離戒毒所康復治療的，美沙酮維持治療的相關規(guī)定。
(八)國產(chǎn)耗材和進口耗材納入基本醫(yī)療保險支付范圍。國產(chǎn)耗材納入基本醫(yī)療保險按比例支付。進口耗材金額在1000元以下的，以實際金額納入基本醫(yī)療保險按比例支付;金額超過1000元的，均按照1000元為標準納入基本醫(yī)療保險按比例支付。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇與分級診療相結合。符合分級診療并按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，按上述規(guī)定比例執(zhí)行;不符合分級診療或未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，支付比例相應降低10%。
第十九條 參保人員患有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病病種發(fā)生的門診醫(yī)療費，在規(guī)定限額內(nèi)由基金按規(guī)定比例支付，慢性病門診醫(yī)療費不納入年度最高支付限額累計;參保人員患有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的特殊疾病病種發(fā)生的門診醫(yī)療費，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付范圍按規(guī)定比例支付，門診特殊病的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算封頂線。具體管理規(guī)定由州人力資源和社會保障局另行制定。
第二十條 生育分娩醫(yī)療待遇。參保人員在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費實行定額包干支付，具體支付標準按照下列規(guī)定執(zhí)行：
(一)在一級或二級醫(yī)療機構順產(chǎn)的1500元/次，三級醫(yī)療機構2000元/次;
(二)在一級醫(yī)療機構剖宮產(chǎn)的1800元/次，二級醫(yī)療機構2400元/次，三級醫(yī)療機構3000元/次。
(三)危急孕產(chǎn)婦搶救所產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費，不受定額包干政策限制，根據(jù)醫(yī)療機構等級按州內(nèi)普通住院標準支付。在非城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構住院分娩的醫(yī)療費不予支付。
第二十一條 一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費、特殊病門診醫(yī)療費之和年度累計最高支付限額為10萬元，超過部分同時進入大病保險。
第二十二條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，同時享受城鄉(xiāng)居民大病保險規(guī)定的相關待遇，含政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費、特殊病門診醫(yī)療費。
第二十三條 在一個自然年度內(nèi)，參保人員因同一病種在政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費累計超過6000元以上的部分按照以下比例支付：
(一)6000元以上2萬元以下的，支付比例為56%;
(二)2萬元以上5萬元以下的，支付比例為65%;
(三)5萬元以上8萬元以下的，支付比例為75%;
(四)8萬元以上的，支付比例為85%。
參保的建檔立卡貧困戶家庭成員，大病保險基金支付比例相應提高5%
城鄉(xiāng)居民大病保險年度累計最高支付限額為16.5萬元。
第二十四條 有下列情形之一的，不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付范圍：
(一)應當由工傷保險基金支付的;
(二)應當由公共衛(wèi)生負擔的;
(三)在境外(含港澳臺地區(qū))就醫(yī)的;
(四)法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，按社會保險法及有關規(guī)定執(zhí)行。
第五章 基金管理
第二十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理按照《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財務管理暫行辦法》和社會保險基金預決算管理規(guī)定，規(guī)范基金財務管理，加強基金監(jiān)督。
第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，獨立核算，�？顚Ｓ�，任何部門、單位和個人均不得侵占、挪用，也不得用于平衡財政預算。
第二十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當建立健全內(nèi)部管理制度和基金運行風險預警機制，加強基金收支管理，定期向社會公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況，主動接受社會監(jiān)督。
州、縣市財政、審計、監(jiān)察、人社等部門按照“分級管理、分級負責”的原則，依法對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理使用情況進行監(jiān)督。
第二十八條 各縣市按上年度異地(縣市外)基金支出的110%和購買大病保險費支出上繳州級結算資金。州級結算資金用于向州本級協(xié)議管理醫(yī)療機構支付基金、結算異地就醫(yī)基金和購買大病保險。實行分縣市核算，資金不足時由各縣市補繳。
第二十九條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金和調(diào)劑金制度。
本辦法實施前新農(nóng)合基金中上繳的風險金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金歷年滾存結余轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金。
年度調(diào)劑金總額為當期基金預算收入的15%。2017年各縣市按上年度基金實際收入的10%上解調(diào)劑金，以后年度當調(diào)劑金總額達到當期預算收入的15%時不再計提;調(diào)劑金不足當期基金預算收入的15%時，由各縣市按上年度基金實際收入占比共同補足。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金和調(diào)劑金納入州級社會保障基金財政專戶管理。
第三十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金當期出現(xiàn)缺口的，按以下順序保障基金支付：
(一)報備動用歷年滾存結余;
(二)申請使用調(diào)劑金;
(三)申請動用風險儲備金;
(四)經(jīng)州人民政府批準的其他資金。
各縣市申請使用調(diào)劑金時，調(diào)劑額度不超過該縣市的上繳額度;調(diào)劑后仍不足的部分，由縣市列入下年財政預算補足。
如需使用調(diào)劑金，由縣市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)縣市人力資源社會保障、財政部門同意，州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構復核報州人力資源社會保障、財政部門審核后執(zhí)行。如需使用風險儲備金，經(jīng)縣市審計部門對該縣市基本醫(yī)療保險基金運行情況進行專項審計后，由州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)州人力資源社會保障、財政部門審核，報州人民政府批準后執(zhí)行。
第六章 協(xié)議醫(yī)療機構管理
第三十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構實行服務協(xié)議管理。具體管理辦法按《云南省人力資源和社會保障廳云南省衛(wèi)生和計劃生育委會關于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理的通知》(云人社發(fā)〔2016〕308號)、《大理州人力資源和社會保障局關于完善基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機構協(xié)議管理有關事項的通知》(大人社通〔2016〕87號)規(guī)定執(zhí)行。
第三十二條 按照先納入、后規(guī)范的原則，將現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議管理。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當建立健全考核評價機制和動態(tài)準入、退出機制，加強協(xié)議管理醫(yī)療機構的監(jiān)管。
第三十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構實行分級簽約、分級管理、分級負責。各縣市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責行政區(qū)域內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機構的簽約、退出和監(jiān)管;州級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責州本級協(xié)議管理醫(yī)療機構的簽約、退出和監(jiān)管，指導全州醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構工作。
第三十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，堅持誠信經(jīng)營，堅持人道主義，嚴格履行服務協(xié)議;應當自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，不得以醫(yī)療保險費用年終結算為由，強制參保人員出院;不得以醫(yī)療保險費用限額為由，限制參保人員的診療項目，降低參保人員醫(yī)保待遇。
第七章 就醫(yī)結算
第三十五條 參保人員在州內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機構或州外實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結算的協(xié)議管理醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，個人承擔的部分，由個人與醫(yī)療機構結算;基金支付的部分，由協(xié)議管理醫(yī)療機構向城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報結算。
第三十六條 參保人員在州外未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結算的協(xié)議管理醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，由個人全額墊付，憑當?shù)貐f(xié)議管理醫(yī)療機構出具的出院證明、醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、患者身份證明等資料原件，到參�？h市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷。
第三十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當建立健全激勵和約束機制，加強對協(xié)議醫(yī)療機構的管理，積極配合衛(wèi)計部門規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
第三十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用結算辦法由州人力資源和社會保障局、財政部門另行制定。
第八章 保障措施
第三十九條 各縣市應完善相關工作措施，組織實施行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費及基金管理實行目標責任制，納入州對縣市綜合考評范圍。
第四十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行計算機網(wǎng)絡信息化管理，與現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)構成一體化的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)信息網(wǎng)絡在城鄉(xiāng)管理服務機構全覆蓋。
強化信息安全和患者信息隱私保護，在安全可控的前提下，連接縣市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及其所屬社區(qū)、村委會服務平臺、協(xié)議管理醫(yī)療機構和金融機構的網(wǎng)絡服務體系，方便參保人參保就醫(yī)。逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在全國、全省范圍內(nèi)持卡就醫(yī)即時結算。
第四十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費和信息系統(tǒng)建設及運行維護經(jīng)費列入同級財政預算。
州、縣市財政每年安排城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費，并視社會經(jīng)濟發(fā)展情況逐年適當增加。州級30萬元，各縣市按照參保人數(shù)人均不低于2元。
第四十二條 城鄉(xiāng)居民大病保險可通過政府購買服務的方式由商業(yè)保險公司承辦。
第九章 法律責任
第四十三條 違反本辦法的公立醫(yī)療機構由紀檢監(jiān)察機關對主要領導和相關責任人給予相應的黨紀、政紀處分;違反本辦法的民營醫(yī)療機構由衛(wèi)計和人社等部門依據(jù)法律法規(guī)和相關規(guī)定處理;套取騙取城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十四條 參保人員應當嚴格遵守醫(yī)療保險相關政策規(guī)定，自覺維護醫(yī)療保險基金安全。參保人員隱瞞第三人責任或騙取、套取醫(yī)療保險基金的，一經(jīng)查實，嚴格按有關法律法規(guī)嚴肅處理，直至追究法律責任。
第四十五條 人力資源社會保障部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、基層經(jīng)辦機構及其工作人員，濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守、收受賄賂、挪用基金的，由紀檢監(jiān)察機關對直接負責的主管人員和相關責任人依法給予行政處理;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十章 附則
第四十六條 因重大疫情、災情和爆發(fā)性、流行性傳染疾病以及自然災害等突發(fā)公共事件所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費，由州、縣市人民政府統(tǒng)籌研究解決。
第四十七條 本辦法由州人力資源和社會保障局負責解釋。
第四十八條 本辦法所稱醫(yī)療機構的一、二、三級是指經(jīng)衛(wèi)計部門批準設立醫(yī)療機構的等級類別。
第四十九條 本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。州、縣市原有文件相關規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。
