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沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌指南
根據(jù)《關(guān)于沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險開展門診統(tǒng)籌的通知》(沈人社發(fā)〔2011〕179號)等文件精神，自2012年4月1日起開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，具體操作指南如下：
一、適用人群
凡參加我市市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。
二、待遇范圍
1.除經(jīng)批準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的門診規(guī)定病種(特病)治療以外的，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用均可按照規(guī)定給予報銷;
2.參保人員在住院期間不得重復(fù)享受門診統(tǒng)籌待遇;
3.本門診統(tǒng)籌指南不包括門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種。
三、選擇定點方式
選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)可通過以下五種方式：
1.參保人員可到市醫(yī)保局及所屬分局的門診統(tǒng)籌窗口辦理門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的選定;
2.參保人員可到沈陽市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)掛號窗口選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu);
3.參保人員可撥打市醫(yī)保局語音電話96856，按語音提示選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu);
4.參保人員可通過市區(qū)內(nèi)分布的醫(yī)療保險觸摸屏選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu);
5.參保人員可通過登陸市醫(yī)保局網(wǎng)站(http://www.syyb.gov.cn)選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。
在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)、市醫(yī)保局及所屬分局選擇或者變更定點時，參保人員需持本人社會保障卡(醫(yī)�？�)、身份證原件及復(fù)印件辦理，如需代辦，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
四、藥品報銷范圍
納入職工醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金支付的藥物，除國家規(guī)定的實行零差價的基本藥物外，省衛(wèi)生行政部門增補的零差價基本藥物和《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中甲類藥物均納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。其中省衛(wèi)生行政部門增補的零差價基本藥物中的屬于《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定的乙類藥物，須先行支付8%以后再按門診統(tǒng)籌基金支付比例支付。
五、診療項目報銷范圍
符合《遼寧省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》(2006年版)中甲類項目均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付。
六、報銷比例
一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，每月統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為20元;起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金每次支付比例為在職職工60%、退休人員65%，其中一般診療費每次支付比例為80%;每月門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為150元。
七、定點醫(yī)療機構(gòu)變更
參保人員門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)確認(rèn)，一個自然年度內(nèi)不得變更。若變更下一自然年度門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員可在當(dāng)年9月1日至11月30日辦理。
變更城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的方式有如下五種：
1.參保人員可到市醫(yī)保局及所屬分局的門診統(tǒng)籌窗口變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu);
2.參保人員可到沈陽市城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)掛號窗口變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu);
3.參保人員可撥打市醫(yī)保局語音電話96856，按語音提示變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu);
4.參保人員可通過市區(qū)內(nèi)分布的醫(yī)療保險觸摸屏變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu);
5.參保人員可通過登陸市醫(yī)保局網(wǎng)站(http://www.syyb.gov.cn)選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。
八、就醫(yī)方式
參保人員須持本人社會保險卡(醫(yī)療保險卡)到選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，個人只需以個人賬戶或現(xiàn)金形式繳納統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個人自付的部分，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用，由市醫(yī)保局與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算;在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，不享受門診統(tǒng)籌待遇。
九、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌其他未盡事宜，請登陸沈陽市社會醫(yī)療保險管理局網(wǎng)站(http：//www.syyb.gov.cn)。如遇政策調(diào)整，以新政策為準(zhǔn)。
十、聯(lián)系方式
咨詢電話：12333 62161771
醫(yī)療保險卡掛失及查詢電話：96856
沈陽市社會醫(yī)療保險管理局
2017年3月
