淄博城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策詳細(xì)

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淄博城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策已經(jīng)出臺,具體如何呢?今天我們就一起來看看相關(guān)內(nèi)容吧!

淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章總則

第一條為推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,健全醫(yī)療保障體系,提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平,根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實際,制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi),職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍外的城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險,適用本辦法。

第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下基本原則:

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng),重點保障城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療需求,適當(dāng)保障門診需求,逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平;

(二)個人繳費與政府補助相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、待遇與繳費相掛鉤;

(三)按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集基金和支付待遇。

第四條人力資源社會保障部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作。

各區(qū)縣人民政府,高新區(qū)、文昌湖旅游度假區(qū)管委會(以下統(tǒng)稱區(qū)縣政府)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、村(居)委會按照本辦法規(guī)定,負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的申報登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。

財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)工作。公安部門負(fù)責(zé)提供參保人員戶籍信息。教育、民政、食品藥品監(jiān)督、物價、殘聯(lián)等部門按照各自的工作職責(zé),做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。

第二章基金管理

第五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,市及區(qū)縣政府應(yīng)明確職責(zé),實行目標(biāo)責(zé)任制和工作考核獎懲制。各區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需日常工作經(jīng)費,由各區(qū)縣財政按服務(wù)人口每人每年不低于1元的標(biāo)準(zhǔn)納入財政預(yù)算;市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需征繳經(jīng)費由市財政給予安排。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,按照國家、省和市有關(guān)規(guī)定實施監(jiān)督。

第六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的來源:

(一)個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)各級財政補助資金;

(三)基金的利息收入;

(四)社會捐助資金;

(五)其他公共資金;

(六)其他收入。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金免征稅費。

第七條財政、人力資源社會保障部門按規(guī)定編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算。

第八條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險調(diào)劑金制度。各區(qū)縣按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳收入不低于20%比例上解市級調(diào)劑金,具體比例由市人力資源社會保障局、市財政局根據(jù)每年基金收支及結(jié)余狀況適時調(diào)整。

對完成年度預(yù)算(計劃)收入且未超出預(yù)算(計劃)支出,并足額上解市級調(diào)劑金和及時清算墊付醫(yī)療費用結(jié)算資金的區(qū)縣,其預(yù)算(計劃)收支差額由市級調(diào)劑金調(diào)劑。

對未完成年度預(yù)算(計劃)收入或超出預(yù)算(計劃)支出的區(qū)縣,其減收或超支的基金差額由本區(qū)縣政府自行解決。

第三章基金籌集

第九條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員應(yīng)按照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。政府按規(guī)定給予財政補助。

第十條城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為:

(一)成年居民每人每年220元;

(二)學(xué)生和兒童每人每年120元。

第十一條城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和重度殘疾人,個人不繳費,由政府按規(guī)定予以代繳。

撫恤定補優(yōu)撫對象個人繳費部分按照《淄博市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十二條鼓勵有條件的區(qū)縣政府或用人單位、鎮(zhèn)(街道)、村(居)集體經(jīng)濟(jì)組織等單位和個人對特殊人群或其他城鄉(xiāng)居民個人繳費部分給予全部或部分代繳。

職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶資金的結(jié)余部分,可用于繳納家庭成員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

第十三條新生兒父(母)參加本市基本醫(yī)療保險的,新生兒出生當(dāng)年不繳費,辦理參保登記手續(xù)后,享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第十四條高等院校學(xué)生及市屬以上中專和技校學(xué)生財政補助資金由市及以上財政按規(guī)定承擔(dān);其他城鄉(xiāng)居民的財政補助資金由區(qū)縣財政承擔(dān),市及以上財政按規(guī)定比例給予補助。政府代繳個人繳費所需資金,按參保人員管理級次由同級財政負(fù)擔(dān)。

第十五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由下列單位負(fù)責(zé)收繳:

 (一)成年和未入學(xué)(園)的城鄉(xiāng)居民以家庭為單位,由其戶籍所在地或者居住地街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、村(居)委會負(fù)責(zé)代收代繳;

(二)區(qū)縣屬中專和技校學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生和入園兒童由教育部門負(fù)責(zé)代收代繳;

(三)高等院校學(xué)生、市屬以上中專和技校學(xué)生由所屬院校負(fù)責(zé)代收代繳。

第十六條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記制度。設(shè)立繳費期,與城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險集中繳費,每年繳費期為上年的10月1日至12月31日。

第十七條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,應(yīng)當(dāng)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)就業(yè)的,應(yīng)參加相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療待遇(含居民生育住院)、門診醫(yī)療待遇。

在一個年度內(nèi),基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為20萬元。

第十九條住院醫(yī)療待遇:

城鄉(xiāng)居民在本年度首次住院的,醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)分別為:一級醫(yī)院100元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院700元。

學(xué)生和兒童住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元。

在一個年度內(nèi)第二次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)減半,第三次住院的,取消起付線。城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象在指定優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院住院的,醫(yī)療費用取消起付線。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用,實行基本藥物制度的一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院)報銷比例為 85% ,其他一級醫(yī)院報銷比例為 75% ,二級醫(yī)院報銷比例為 70% ,三級醫(yī)院報銷比例為 55% 。

第二十條門診慢性病醫(yī)療待遇:

經(jīng)確認(rèn)患有惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒癥、臟器官移植、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者)、高血壓病Ⅲ期(有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)、類風(fēng)濕病(活動期)、肺源性心臟病(出現(xiàn)右心室衰竭)、腦出血(包括腦梗塞)恢復(fù)期、慢性病毒性肝炎、冠心病(出現(xiàn)左心室衰竭)、阻塞性肺氣腫、結(jié)核病、再生障礙性貧血、重性精神疾病、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥等規(guī)定慢性病所發(fā)生的門診醫(yī)療費用,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金給予適當(dāng)補助。

在一個年度內(nèi),門診慢性病醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為500元,與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算,起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費用最高補助比例不超過50%,具體比例和病種調(diào)整由市人力資源社會保障部門根據(jù)年度基金結(jié)余情況確定。

第二十一條普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇:

在一個年度內(nèi),門診醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為50元,參保人本年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為900元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用報銷比例為50%。

第二十二條學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定支付的門診醫(yī)療費用,按照門診統(tǒng)籌規(guī)定支付,最高支付限額相應(yīng)提高。

第五章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十三條逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理比照職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

第二十五條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度,提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù),尊重參保人員的知情權(quán),履行相關(guān)告知義務(wù)。

第二十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,實行協(xié)議管理,及時按規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。

第二十七條參保人住院就醫(yī)可自愿選擇本市任何一家住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),門診就醫(yī)應(yīng)選擇簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。就醫(yī)時,應(yīng)出示社會保障卡,憑卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第二十八條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)等告知義務(wù)或在使用和提供自費藥品、醫(yī)用材料、診療項目時,未征得患方同意的費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

參保人未按照相關(guān)規(guī)定辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù),符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用先由參保人自負(fù)10%后,醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按規(guī)定進(jìn)行報銷。

第二十九條參保人市外就醫(yī)的,應(yīng)履行相關(guān)轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。經(jīng)指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院同意,醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),到市外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,先由個人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的15%,到市外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,先由個人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的30%,個人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分,按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。

未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的,先由個人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費用的40%,個人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分,按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。

第三十條門診慢性病實行簽約醫(yī)療服務(wù)、限額管理;普通門診統(tǒng)籌實行簽約醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。

第三十一條參保人、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人力資源社會保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反本辦法規(guī)定的,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)政策規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第六章附則

第三十二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門提出具體方案,經(jīng)市人民政府同意后執(zhí)行。

第三十三條本辦法由市人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)解釋,并會同有關(guān)部門制定具體的實施細(xì)則。

第三十四條本辦法自1月1日起施行,有效期至2017年12月31日。

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