北京市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策已經(jīng)出臺(tái)，具體如何?快一起來(lái)看看吧!
北京醫(yī)療保險(xiǎn)具體報(bào)銷(xiāo)條件及流程
一、門(mén)診費(fèi)用
(一)報(bào)銷(xiāo)范圍：參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類(lèi)醫(yī)院(友誼、宣武、廣安門(mén)中醫(yī)、同仁、協(xié)和、北醫(yī)三院、北大人民、北大第一、積水潭、朝陽(yáng)、健宮、良鄉(xiāng))發(fā)生的普通門(mén)診、急診費(fèi)用。
(二)報(bào)銷(xiāo)比例：一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門(mén)診急診費(fèi)用在職人員累計(jì)超過(guò)2000元，2000元以上的部分大額醫(yī)療互助基金支付50%，個(gè)人自付50%。退休人員累計(jì)超過(guò)1300元，1300元以上的部分布滿(mǎn)70周歲的大額醫(yī)療互助基金支付70%個(gè)人自付30%，70周歲以上的大額醫(yī)療互助基金支付80%，個(gè)人自付20%。一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額2萬(wàn)元。
(三)就醫(yī)管理：普通門(mén)診，急診費(fèi)用個(gè)人現(xiàn)金支付，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的范圍，外購(gòu)藥品時(shí)要先在定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具專(zhuān)用處方并加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)外購(gòu)專(zhuān)用章，再到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
(四)報(bào)銷(xiāo)流程：一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位或社保所將單據(jù)錄入企業(yè)版，將電子信息及單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)算，支付工作。
(五)申報(bào)材料：普通門(mén)診、急診收據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)處方(處方雙劃價(jià))，檢查治療的費(fèi)用明細(xì)。
(六)申報(bào)日期：每月1-20日，當(dāng)月費(fèi)用次月申報(bào)，當(dāng)年費(fèi)用需再次年1月20日前申報(bào)。
二、住院費(fèi)用
(一)報(bào)銷(xiāo)范圍：參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類(lèi)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用。
(二)報(bào)銷(xiāo)比例：一個(gè)自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，以后每次650元。支付比例分三個(gè)檔，以三級(jí)醫(yī)院為例，起伏標(biāo)準(zhǔn)：3萬(wàn)元，在職85%，退休91%，3萬(wàn)-4萬(wàn)在職90%，退休94%，4萬(wàn)以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個(gè)結(jié)算周期。精神病住院360天為一個(gè)結(jié)算周期，起伏標(biāo)準(zhǔn)減半。一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬(wàn)元。住院大額最高支付10萬(wàn)元，住院大額的支付比例一律為70%。
(三)就醫(yī)管理：就醫(yī)時(shí)請(qǐng)使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。如單位足額交費(fèi)，個(gè)人只需交納部分住院預(yù)付金，即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的范圍。
(四)報(bào)銷(xiāo)流程：出院時(shí)醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算清自費(fèi)和自負(fù)部分金額，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。
三、門(mén)診特殊病
(一)報(bào)銷(xiāo)范圍：惡性腫瘤放化療，腎透析，腎移植術(shù)后服用抗排異藥的參保人員，在辦理了特殊病審批手續(xù)后，發(fā)生的門(mén)診特殊病用藥范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
(二)報(bào)銷(xiāo)比例：報(bào)銷(xiāo)比例同住院。門(mén)診特殊病的結(jié)算周期是360天為一個(gè)結(jié)算周期。
(三)就醫(yī)管理：參保人員只能選擇一家醫(yī)院作為特殊病定點(diǎn)醫(yī)院，就醫(yī)時(shí)請(qǐng)使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。如單位足額交費(fèi)，個(gè)人只需交納個(gè)人自費(fèi)和自負(fù)部分金額，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。
(四)報(bào)銷(xiāo)流程：參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位將單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核，結(jié)算，支付工作
北京醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍
個(gè)人醫(yī)保帳戶(hù)支付范圍：
1、門(mén)診、急診的醫(yī)療費(fèi)用;
2、到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用;
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用;
4、超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
【備注】：個(gè)人帳戶(hù)不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：
1、住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;
2、急診搶救留觀(guān)并收入住院治療的，其住院前留觀(guān)7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;
3、惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷(xiāo)支付醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目：
1、在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外;
2、在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的;
3、因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的;
4、因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;
5、因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的;
6、在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的;
7、按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。
【備注】：企業(yè)職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用，按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
