城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)新政策
1、范圍與對(duì)象
統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員。
2、繳費(fèi)基數(shù)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)為職工本人月工資額，單位月繳費(fèi)基數(shù)為職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)之和：靈活就業(yè)人員月繳費(fèi)基數(shù)為贛州市上年度在崗職工月平均工資。
城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)：單位月繳費(fèi)基數(shù)為贛州市上年度在崗職工月平均工資乘以職工人數(shù)之積;靈活就業(yè)人員月繳費(fèi)基數(shù)為贛州市上年度在崗職工月平均工資。
3、繳費(fèi)費(fèi)率
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為繳費(fèi)基數(shù)的8%，其中用人單位繳納6%，個(gè)人繳納2%;城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為繳費(fèi)基數(shù)的5%，全部由用人單位繳納。
靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)按照相應(yīng)的費(fèi)率，全部由個(gè)人繳納。
4、繳費(fèi)年限
靈活就業(yè)人員新參加或接續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，必須同時(shí)符合以下兩個(gè)條件時(shí)，可不再繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
(1)達(dá)到法定退休年齡。
(2)累計(jì)繳費(fèi)年限必須達(dá)到男30年、女25年(其中：屬原國有企業(yè)下崗失業(yè)人員的，原國有企業(yè)連續(xù)工齡可以計(jì)算繳費(fèi)年限，但最低實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年)。
市級(jí)統(tǒng)籌方案實(shí)施前，已經(jīng)辦理參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的靈活就業(yè)人員，在達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限(包括累計(jì)繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限，下同)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，須以贛州市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，并逐年遞增10%，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)8%的繳費(fèi)費(fèi)率一次性補(bǔ)齊所差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(所補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金);或逐年以贛州市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)6%的單位繳費(fèi)費(fèi)率逐年補(bǔ)齊所差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，繼續(xù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
市級(jí)統(tǒng)籌方案實(shí)施后，新辦理新參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的靈活就業(yè)人員，在達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，須以達(dá)到法定退休年齡時(shí)贛州市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，并逐年遞增10%，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)8%的繳費(fèi)費(fèi)率一次性補(bǔ)齊所差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后(所補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金)，方可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
不補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的靈活就業(yè)人員，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限不計(jì)入、不折算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。
5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的劃入
用人單位和職工辦理新參保繳費(fèi)手續(xù)的次月起，靈活就業(yè)人員辦理新參保繳費(fèi)手續(xù)的第4個(gè)月起，開始享受醫(yī)療待遇。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保職工或靈活就業(yè)人員，未達(dá)到法定退休年齡的，按照本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%逐月劃入個(gè)人賬戶;達(dá)到法定退休年齡的，按照本人養(yǎng)老金(退休金)或上年度本市企業(yè)平均養(yǎng)老金的3.8%逐月劃入個(gè)人賬戶(其中選擇逐年補(bǔ)齊繳費(fèi)年限的退休靈活就業(yè)人員，在其逐年補(bǔ)繳期間按照本人繳費(fèi)基數(shù)的3.8%逐月劃入個(gè)人賬戶)。靈活就業(yè)人員以每年12月31日為時(shí)點(diǎn)界定是否達(dá)到法定退休年齡，并據(jù)此確定次年劃入個(gè)人賬戶標(biāo)準(zhǔn)。
參加城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，不建立個(gè)人賬戶，在達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限和法定退休年齡后，享受統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
6、門診特殊檢查、治療和慢性病種類和報(bào)銷
門診特殊檢查、治療指以下7項(xiàng)：
(1)CT和ECT;
(2)核磁共振(MRT);
(3)高壓氧艙治療;
(4)體外震波碎石治療腎、膽結(jié)石;
(5)腦地形圖;
(6)彩色多普勒檢查;
(7)重度前列腺腫大體外射頻治療。
門診特殊慢性病病種指以下20種：
(1)尿毒癥血液透析;
(2)癌癥放化療;
(3)器官或組織移植術(shù)后用抗排斥反應(yīng)用藥;
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;
(5)再生障礙性貧血;
(6)慢性活動(dòng)性肝炎;
(7)支氣管哮喘;
(8)慢性支氣管炎;
(9)艾滋病;
(10)帕金森氏綜合癥;
(11)腦血管意外后長期臥床;
(12)冠心病心肌梗塞后;
(13)糖尿病;
(14)原發(fā)性高血壓2至3期;
(15)精神分裂癥;(16)肺結(jié)核病;
(17)股骨頭壞死;
(18)痛風(fēng);
(19)血友病;
(20)慢性阻塞性肺氣腫。
符合 “三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的門診特殊慢性病規(guī)定醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷80%;參加城鎮(zhèn)職工低標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保職工報(bào)銷70%。
7、住院起付標(biāo)準(zhǔn)
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，本統(tǒng)籌地區(qū)外700元。年度內(nèi)發(fā)生三次以下(含三次)住院的，執(zhí)行上述起付標(biāo)準(zhǔn)，第四次以上住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
8、住院報(bào)銷比例
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，本統(tǒng)籌地區(qū)外80%;參加城鎮(zhèn)職工低標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保職工報(bào)銷比例相應(yīng)下降10個(gè)百分點(diǎn)，即：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，本統(tǒng)籌地區(qū)外70%
9、醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額
參保人員自然年度內(nèi)(1月1日至12月31日)享受最高累計(jì)支付限額為40萬元，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付10萬元，職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付30萬元。
10、不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍
(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(4)在境外就醫(yī)的。
