首先我們需要明確的是通遼職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于通遼城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來說，通遼職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,通遼城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。通遼職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年通遼職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于通遼職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識。
按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》(內(nèi)政辦發(fā)〔2017〕164號)精神,為深入推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,確保醫(yī)�；鹗罩胶夂突踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展,結(jié)合我市實(shí)際,制定本方案。
一、改革的總體要求
(一)主要目標(biāo)
進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理,在總額預(yù)算控制的基礎(chǔ)上,全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,探索開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi),鼓勵(lì)各地積極開展按人頭、按床日、按次均費(fèi)用等多種付費(fèi)方式。到2020年,醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù),全市普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
(二)基本原則
一是保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余,不斷提高醫(yī)�；鹗褂眯�,著力保障參保人員基本醫(yī)療需求,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用,筑牢保障底線。
二是建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢,健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
三是因地制宜。堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā),充分考慮醫(yī)�；鹬Ц赌芰�、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素,積極探索創(chuàng)新,實(shí)行符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式。
四是統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革,注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性,強(qiáng)化部門合力,多措并舉,實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
二、改革的主要內(nèi)容
(一)實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式
針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn),推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù),以總額控制付費(fèi)為基礎(chǔ),主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi);對基層醫(yī)療服務(wù),可按人頭、按次均費(fèi)用付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用,可按項(xiàng)目付費(fèi)。
(二)深化總額付費(fèi)控制協(xié)議管理
加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理,按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)�；鹗罩Q算公開,接受社會監(jiān)督。根據(jù)總額控制管理要求,以醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ),綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量等因素,科學(xué)合理確定總額控制目標(biāo),細(xì)化和完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容。
健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制,醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于約定支付標(biāo)準(zhǔn)的,結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用;實(shí)際費(fèi)用超過約定支付標(biāo)準(zhǔn)的,超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān);對于合理超支部分,可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)。有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金,緩解其資金運(yùn)行壓力。
實(shí)施總額付費(fèi)控制協(xié)議管理,既要保證參保人員得到充分治療,又要確�；鸩怀鲭U(xiǎn)、不超支。防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人、分解住院、過度醫(yī)療等問題。2018年,各旗縣市區(qū)要全面開展實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制,并將總額控制指標(biāo)細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市醫(yī)保局要對各地醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。
(三)全面實(shí)施按病種付費(fèi)
1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理。全面貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范、臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),逐步統(tǒng)一疾病分類編碼(ICD-10)、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)、明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范并加強(qiáng)質(zhì)量控制,逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。納入病種付費(fèi)管理的病種要全部實(shí)施臨床路徑管理,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合臨床路徑管理相關(guān)要求規(guī)范執(zhí)業(yè),準(zhǔn)確把握按病種付費(fèi)政策和標(biāo)準(zhǔn),建立按病種付費(fèi)監(jiān)督評價(jià)機(jī)制和指標(biāo)體系,分析費(fèi)用變化、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量等情況,嚴(yán)格獎(jiǎng)懲,確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,為推行按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)。
2.做好病種選擇和費(fèi)用測算。選擇醫(yī)療費(fèi)用較為穩(wěn)定、出院病例較多、治療方法相對成熟、療效確切、個(gè)體差異較小、納入臨床路徑管理的病種,在包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施按病種付費(fèi)。所選病種可包含日間手術(shù)以及符合條件的蒙中西醫(yī)門診病種。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、病種臨床路徑和每個(gè)病種近2?3年平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為基本測算依據(jù),合理測算確定按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對于自治區(qū)明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病種,要做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)的政策銜接,由醫(yī)�；鸷蛡�(gè)人共同分擔(dān)。
3.全面推進(jìn)按病種付費(fèi)。各地要在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施按病種付費(fèi)工作,確定病種、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)流程和報(bào)銷政策。我市要在自治區(qū)規(guī)定病種基礎(chǔ)上,進(jìn)一步增加按病種付費(fèi)病種數(shù)量、逐步擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面。
4.加強(qiáng)監(jiān)督管理。嚴(yán)格控制病種變異率(不得超過15%),杜絕升級診斷、分解住院、推諉病人、串換藥品、轉(zhuǎn)移費(fèi)用和減少必要診療服務(wù)等行為。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)進(jìn)行成本控制,優(yōu)化診療流程,規(guī)范醫(yī)療行為,避免過度治療、過度檢查、過度用藥,切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
(三)推廣實(shí)施按床日付費(fèi)和次均費(fèi)用控制
選擇需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病開展按床日付費(fèi)。優(yōu)先選擇精神病實(shí)施按床日付費(fèi),合理制定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合實(shí)際,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、民營�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)開展次均費(fèi)用控制。做好監(jiān)督管理,嚴(yán)格控制平均住院日和次均住院費(fèi)用,嚴(yán)格管理不按醫(yī)療原則治療、無故縮短或延長住院日、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥患者、降低服務(wù)質(zhì)量等行為。
(四)試點(diǎn)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)
在自治區(qū)統(tǒng)一安排下,具備條件的地區(qū)可開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)。加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平,逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)�；鸷蛡�(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用。
(五)探索門診按人頭付費(fèi)
結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)門診特慢病病種管理,探索門診慢性病按人頭付費(fèi)。選擇糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的門診慢性病,合理測算人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)探索特慢病門診按人頭付費(fèi),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不具備實(shí)施條件的可延伸到二級及以上醫(yī)院。逐步實(shí)施普通門診按人頭付費(fèi)。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè),逐步建立普通門診統(tǒng)籌制度,在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展普通門診按人頭付費(fèi),滿足參保人員日常門診就醫(yī)需求。
(六)鼓勵(lì)支持使用蒙中醫(yī)藥服務(wù)
1.加大對蒙醫(yī)藥支持力度。落實(shí)自治區(qū)扶持蒙中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展相關(guān)政策,將符合條件的蒙醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍,將符合規(guī)定的蒙成藥、蒙藥院內(nèi)制劑、蒙藥飲片和蒙醫(yī)特色診療技術(shù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。鼓勵(lì)使用蒙醫(yī)藥中醫(yī)藥服務(wù),引導(dǎo)運(yùn)用成本相對較低、療效較好的蒙醫(yī)中醫(yī)診療項(xiàng)目。
2.制定蒙醫(yī)藥特色支付政策。改革蒙醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制,積極探索按病種、按服務(wù)單元定價(jià),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮蒙醫(yī)藥特色優(yōu)勢。在確定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可試行按區(qū)域內(nèi)蒙醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)同病種綜合平均成本測算,探索制定“同區(qū)域、同級別(醫(yī)院)、同病種、同費(fèi)用”的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
3.明確蒙中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。對蒙中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理和考核指標(biāo)應(yīng)包括蒙中醫(yī)藥服務(wù)提供比例,對使用蒙中醫(yī)藥品、診療項(xiàng)目達(dá)不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總量一定比例的,要相應(yīng)減少年度總額控制額度。
三、保障措施
(一)完善醫(yī)保支付政策措施
明確醫(yī)�；鹬Ц斗秶�,按照“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”的原則,在基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)實(shí)施支付方式改革,公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等,不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)�；鹬Ц赌芰�、社會總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān),堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則,按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。
結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè),引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診,對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線,將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi),合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診,發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)�？刭M(fèi)方面的“守門人”作用。
(二)強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管
1.加強(qiáng)協(xié)議管理和年度考核。各地要完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理,將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。要根據(jù)不同支付方式特點(diǎn)、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)內(nèi)容,針對重點(diǎn)環(huán)節(jié),完善細(xì)化評價(jià)指標(biāo)、考核辦法以及監(jiān)督管理措施,建立支付方式評價(jià)體系,制定相應(yīng)的約束和激勵(lì)措施,將考核結(jié)果與醫(yī)�；鹬Ц稈煦^。同時(shí),要組織力量,加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核檢查力度,及早通報(bào)考核情況,將考核結(jié)果與總額控制額度掛鉤,給予獎(jiǎng)懲,促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照各項(xiàng)規(guī)定合法合理經(jīng)營。
2.全面實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控。全面應(yīng)用醫(yī)保智能審核監(jiān)控信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變,從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變,從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng),確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式,探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。
3.加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),形成監(jiān)管合力。衛(wèi)生計(jì)生、發(fā)展改革、人力資源社會保障等相關(guān)部門要建立政務(wù)信息共享機(jī)制,加強(qiáng)聯(lián)席會議制度,形成部門合力,對群眾反映強(qiáng)烈的違規(guī)收費(fèi)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等問題要集中治理,打好“組合拳”,形成對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為監(jiān)管的合力。
(三)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革
建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)�；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制,控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn),減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制,將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開,接受社會監(jiān)督,并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。探索建立對診療行為科學(xué)和理性與行業(yè)合規(guī)性專家評價(jià)制度與糾錯(cuò)機(jī)制,加強(qiáng)外部監(jiān)督。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療的績效考核評價(jià)體系,體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
四、 組織實(shí)施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要高度認(rèn)識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性,在各級醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下,協(xié)調(diào)組織各有關(guān)部門共同推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革,妥善做好政策銜接,發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障部門要做好支付方式改革的方案設(shè)計(jì)、費(fèi)用測算和組織實(shí)施工作;衛(wèi)生計(jì)生部門要加快推進(jìn)臨床路徑管理,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為,提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力;財(cái)政部門要加強(qiáng)基金預(yù)算管理,做好醫(yī)保基金收支測算;發(fā)展改革部門要做好醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定,加強(qiáng)收付費(fèi)政策的銜接和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行價(jià)格情況的監(jiān)督檢查;蒙中醫(yī)藥部門要做好蒙中醫(yī)診療服務(wù)與支付方式改革政策的銜接;各協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管,按照政策規(guī)定嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為。
(二)廣泛開展政策宣傳。各地要廣泛宣傳支付方式改革政策,提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對推進(jìn)支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認(rèn)識,認(rèn)真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn),提高管理能力和水平,保證支付方式改革工作順利實(shí)施。
(三)做好總結(jié)評估。按照自治區(qū)評估方案,適時(shí)對各地支付方式改革推進(jìn)情況進(jìn)行考核評估,及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法。組織開展改革效果評估,對改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行評估,通過評估為完善政策提供支持。
