首先我們需要明確的是紹興職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于紹興城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來(lái)說(shuō)，紹興職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,紹興城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。紹興職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年紹興職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于紹興職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。
《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（紹政發(fā)[2018]17號(hào)）和《關(guān)于確定2019年度全市醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（紹政辦發(fā)[2018]55號(hào)），規(guī)定從2019年1月1日起，實(shí)施全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)行全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)政策。
統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體保障水平與紹興在全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位相一致，統(tǒng)一后的職工醫(yī)保待遇在全省處第四、五位，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇在全省處第三、四位。主要有以下特點(diǎn)：
政策的主要特點(diǎn)：1、醫(yī)保政策全市統(tǒng)一：將原來(lái)分散的職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等8個(gè)政策文件整合到一個(gè)《實(shí)施辦法》中，有利于參保人員熟悉了解醫(yī)保政策，有利于政策的施行。同時(shí)，通過(guò)政策制定，實(shí)現(xiàn)了全市醫(yī)保參保范圍、資金籌集、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保障待遇、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)和信息化建設(shè)的“七統(tǒng)一”，解決了各地醫(yī)保政策各自為政、內(nèi)容各不相同的“短板”，充分體現(xiàn)了參保權(quán)利的公平、待遇公平和管理公平。
2、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置：按照“收支平衡、略有結(jié)余”的原則確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。近幾來(lái)，國(guó)家高度重視弱勢(shì)群體的社會(huì)保障工作，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇提高較快，籌資標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)有所提高�？偦I資標(biāo)準(zhǔn)中，個(gè)人只占標(biāo)準(zhǔn)的三分之一左右，財(cái)政補(bǔ)貼占三分之二左右。2019年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保除大學(xué)生外，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為420元，比2017年提高120元，雖然增幅較大，但是與省內(nèi)兄弟地市相比，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)處于全省排名第7位左右，比杭州、寧波、嘉興、湖州、金華、麗水低，待遇享受標(biāo)準(zhǔn)處于全省排名第3、4位，僅次于杭州、寧波，跟溫州相當(dāng)。
3、財(cái)政投入進(jìn)一步加大進(jìn)一步強(qiáng)化政府在多層次醫(yī)療保障制度建設(shè)過(guò)程中的責(zé)任。按照國(guó)家和省要求，2018年以后，將提高對(duì)城鄉(xiāng)居民參保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。2019年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�？偦I資標(biāo)準(zhǔn)從原來(lái)的1000元提高到1310元，財(cái)政補(bǔ)助從原來(lái)的700元提高到890元，增幅27.1%。其中經(jīng)民政部門認(rèn)定的特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象、因病致貧對(duì)象、享受基本生活費(fèi)的困境兒童，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)在二級(jí)及以上的人員，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，其個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政按規(guī)定全額補(bǔ)助。
4、醫(yī)保待遇進(jìn)一步提高：一是擴(kuò)大居民醫(yī)保參保范圍。將與本市居民結(jié)婚的非本市戶籍人員、本市從事宗教教職的非本市戶籍人員納入?yún)⒈７秶�。二是提高基本醫(yī)保待遇。全市居民醫(yī)保普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)從80元降到50元，三縣（市）普通門診累計(jì)凈報(bào)銷限額提高到全市標(biāo)準(zhǔn)（諸暨市、嵊州市從600元提高到800元，新昌縣從500元提高到800元）。嵊州市和新昌縣的職工醫(yī)保普通門診報(bào)銷比例和最高支付限額有所提高。三是提高大病保險(xiǎn)待遇。對(duì)特困人員、低保戶、困難救助人員等特殊人群，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例從60%提高到70%。特殊藥品的報(bào)銷比例從50%提高到60%，最高支付限額從30萬(wàn)提高到40萬(wàn)元。四是新增未就業(yè)婦女生育待遇。未享受職工生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)助的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，住院分娩享受居民醫(yī)�；鸲~補(bǔ)貼：平產(chǎn)1200元，難產(chǎn)助產(chǎn)、多胞胎或剖宮產(chǎn)1500元。五是擴(kuò)大門診規(guī)定病種范圍。將耐多藥肺結(jié)核納入我市的門診規(guī)定病種，擴(kuò)大了門診規(guī)定病種的范圍。
5、經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)一步優(yōu)化：一是擴(kuò)大了參保人刷卡結(jié)算范圍。異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作等人員在辦理備案的前提下，可在外省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)住院就醫(yī)費(fèi)用直接刷社保卡結(jié)算。二是簡(jiǎn)化了參保人就醫(yī)備案流程。結(jié)合“最多跑一次”改革，優(yōu)化了轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地就醫(yī)、出國(guó)（境）帶藥、家庭病床等就醫(yī)管理備案流程，取消了所有社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以自行獲取和不必要的證明材料。比如轉(zhuǎn)外就醫(yī)、家庭病床、出國(guó)（境）帶藥等事項(xiàng)，由本統(tǒng)籌地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具相關(guān)備案表后上傳至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，即完成備案，辦事群眾將不必再跑一次社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，真正實(shí)現(xiàn)“零跑腿”。三是簡(jiǎn)化了參保人轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。把轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、門診規(guī)定病種轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)業(yè)務(wù)審核由原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雙重備案簡(jiǎn)化為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案，并實(shí)現(xiàn)線上線下辦理。
6、分級(jí)診療進(jìn)一步深化：一是擴(kuò)大三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)差距。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從1000元提高到1200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從600元提高到800元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元。二是增加普通門診基層首診，7日內(nèi)轉(zhuǎn)診的內(nèi)容。職工醫(yī)保參保人員，普通門診經(jīng)基層醫(yī)院首診，在7日內(nèi)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，在職職工報(bào)銷比例從65%提高到70%，退休人員從70%提高到75%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，報(bào)銷比例也相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。
政策的主要內(nèi)容：一、職工醫(yī)保政策：1.統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2019年全市的機(jī)關(guān)、事業(yè)和�。ú浚⿲賳挝唬瑔挝焕U費(fèi)比例為8%，職工個(gè)人繳費(fèi)為2%。其他用人單位繳費(fèi)比例為5%，職工個(gè)人繳費(fèi)為1%。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例統(tǒng)一為省職平工資的5%。2.確定個(gè)人賬戶。全市的機(jī)關(guān)、事業(yè)和�。ú浚⿲賳挝辉诼毬毠�，按本人繳費(fèi)工資的4%劃入個(gè)人賬戶。靈活就業(yè)人員按省職平工資的1%劃入個(gè)人賬戶。其他用人單位，市區(qū)在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%劃入個(gè)人賬戶，退休人員按省職平工資的5%劃入個(gè)人賬戶，諸暨市、嵊州市、新昌縣可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，在制度實(shí)施后三年內(nèi)逐步調(diào)整到位。3.統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)。普通門診和門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為400元。住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)300元。4.統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。普通門診400元以上5000元以下的費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，在基層醫(yī)院醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷75%，退休人員報(bào)銷80%；在其他醫(yī)院醫(yī)療和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，在職職工報(bào)銷65%，退休人員報(bào)銷70%。住院和門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分納入報(bào)銷范圍，其中5萬(wàn)元以下費(fèi)用，基層醫(yī)院，在職職工報(bào)銷85%，退休人員報(bào)銷90%；在其他醫(yī)院，在職職工報(bào)銷80%，退休人員報(bào)銷85%。5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。10萬(wàn)元以上至25萬(wàn)元部分，不再區(qū)分基層和其他醫(yī)院，在職職工報(bào)銷90％，退休人員報(bào)銷95％。25萬(wàn)元以上部分，統(tǒng)一按90%報(bào)銷，上不封頂。5.統(tǒng)一轉(zhuǎn)外就醫(yī)自理比例。參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，到特約醫(yī)院就醫(yī)的，個(gè)人自理5%；到非特約醫(yī)院就醫(yī)的，個(gè)人自理15%。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，自理比例分別在原來(lái)基礎(chǔ)上再提高10個(gè)百分點(diǎn)。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策：1.統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2019年大學(xué)生的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年580元，其中個(gè)人每人每年繳納100元，各區(qū)、縣（市）財(cái)政每人每年補(bǔ)貼480元。其他城鄉(xiāng)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年1310元，其中個(gè)人每人每年繳納420元，各區(qū)、縣（市）財(cái)政每人每年補(bǔ)貼890元。2.統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)。普通門診統(tǒng)一為50元，住院和門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)同職工醫(yī)保。3.統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。普通門診50元以上的費(fèi)用在市內(nèi)基層醫(yī)院報(bào)銷50％，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目費(fèi)用，報(bào)銷 60%；在市內(nèi)其他醫(yī)院報(bào)銷15％，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目費(fèi)用，報(bào)銷 25%。一年內(nèi)凈報(bào)銷800元（其中有效簽約人員，在基層醫(yī)院普通門診的，累計(jì)凈報(bào)銷限額再提高200元）。住院和門診規(guī)定病種在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額28萬(wàn)元以下費(fèi)用，在基層醫(yī)院報(bào)銷85%，在其他醫(yī)院報(bào)銷75%。4.確定轉(zhuǎn)外就醫(yī)自理比例。市區(qū)參保人員轉(zhuǎn)紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療的，到特約醫(yī)院就醫(yī)的，個(gè)人自理10%；到非特約醫(yī)院就醫(yī)的，個(gè)人自理25%。諸暨市、嵊州市和新昌縣可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，逐步調(diào)整各自設(shè)置的轉(zhuǎn)外自理比例，三年后統(tǒng)一按上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，自理比例分別在原來(lái)基礎(chǔ)上再提高10個(gè)百分點(diǎn)。
三、大病保險(xiǎn)政策：1.統(tǒng)一籌資機(jī)制。建立政府、單位、個(gè)人分擔(dān)的大病保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)不得低于人均40 元，參保人員個(gè)人承擔(dān) 40%，政府或單位承擔(dān)60%。政府、單位繳費(fèi)部分，從職工醫(yī)保、居民醫(yī)保基金中整體劃撥；個(gè)人繳費(fèi)部分，職工醫(yī)保參保人員從其個(gè)人賬戶中劃撥，居民醫(yī)保參保人員由個(gè)人繳納。其中，市區(qū)和各縣（市）大病保險(xiǎn)基金支付能力超過(guò) 24 個(gè)月的，暫不繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)。2.統(tǒng)一大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)的待遇分兩個(gè)方面，一是參保人員住院和門診規(guī)定病種經(jīng)基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付的費(fèi)用及轉(zhuǎn)外就醫(yī)承擔(dān)的自理比例費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)2.5萬(wàn)元部分，大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷60%，最高支付限額40萬(wàn)元。其中特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象、因病致貧對(duì)象、享受基本生活費(fèi)的困境兒童、重度殘疾人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等特殊人群，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。二是特殊藥品的報(bào)銷待遇，參保人員使用特殊藥品發(fā)生的累計(jì)費(fèi)用，8000 元以上至 40 萬(wàn)元部分，大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷 60%
