濟(jì)寧職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比

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首先我們需要明確的是濟(jì)寧職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于濟(jì)寧城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例,一般來(lái)說(shuō),濟(jì)寧職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,濟(jì)寧城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。濟(jì)寧職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多,職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān),且單位承擔(dān)較大部分,個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年濟(jì)寧職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少?能報(bào)銷多少錢?本文將為你介紹關(guān)于濟(jì)寧職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。

各縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障局,任城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心,濟(jì)寧高新區(qū)勞動(dòng)人事保障處、濟(jì)寧太白湖新區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局,兗礦集團(tuán)員工保障服務(wù)中心,市直各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

為進(jìn)一步規(guī)范職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理服務(wù)工作,更好地保障參保職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益,根據(jù)《濟(jì)寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(濟(jì)政發(fā)〔2000〕46號(hào))、《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(濟(jì)政辦發(fā)〔2015〕28號(hào))、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)特殊疾病門診治療管理服務(wù)工作的通知》(濟(jì)人社發(fā)〔2013〕28號(hào))等文件規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、明確門診慢性病病種范圍

門診慢性病分為甲、乙兩類,共54種。

(一)甲類疾病5種,包括:惡性腫瘤(含白血。、尿毒癥、器官移植、血友。ˋ、B血管性血友。、再生障礙性貧血。

(二)乙類疾病49種,包括:高血壓。3級(jí))、冠心病、心肌病、腦出血腦梗塞、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、永久性甲狀腺功能減退、肺間質(zhì)纖維化、肺心病、支氣管哮喘、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、痛風(fēng)、肝豆?fàn)詈俗冃、慢性肝炎、肝硬化(失代償期)、潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭(失代償期)、精神疾病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無(wú)力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術(shù)后抗凝治療、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、惡性貧血、特發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結(jié)核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿癥、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、腎病綜合癥、瓣膜置換術(shù)、慢性阻塞性肺疾病、非瓣膜性房顫、多發(fā)性硬化癥、黃斑變性疾病、青光眼。

根據(jù)我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況,對(duì)門診慢性病病種范圍適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

二、落實(shí)門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)

(一)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)年度內(nèi),醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元(中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為900元)。在兩家或兩家以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,一個(gè)年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

(二)支付比例。醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,甲類疾病支付比例為85%,乙類疾病支付比例為75%;進(jìn)入大病保險(xiǎn)的支付比例為90%。

三、規(guī)范門診慢性病就醫(yī)

(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇。門診慢性病患者原則上選擇轄區(qū)內(nèi)1家綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);患有兩類或兩類以上不相關(guān)聯(lián)疾病、且首選醫(yī)院確不具備診治條件的,經(jīng)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,可另外選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。每名患者選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最多不超過(guò)3家。就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)年度內(nèi)不得變更。

精神疾病和傳染性疾病須選擇精神病?漆t(yī)院、傳染病?漆t(yī)院或設(shè)有精神疾病、傳染性疾病病房的綜合醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

因轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備診治條件或長(zhǎng)期在濟(jì)寧市主城區(qū)居。ㄒ荒暌陨希┑目h(市、區(qū))門診慢性病患者,經(jīng)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,可在濟(jì)寧主城區(qū)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

市外異地安置人員須在居住地選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(二)門診慢性病診治。門診慢性病患者必須由門診慢性病醫(yī)師診治。門診慢性病醫(yī)師從符合條件的醫(yī)保醫(yī)師中選定。二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門的門診慢性病診室,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立門診慢性病門診,由專(兼)職的門診慢性病醫(yī)師坐診,負(fù)責(zé)門診慢性病的診治。門診慢性病患者就醫(yī)時(shí),要認(rèn)真核對(duì)患者身份,確保人、證相符。

(三)門診慢性病就醫(yī)。門診慢性病患者憑《門診慢性病醫(yī)療證》或《社會(huì)保障卡》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。每次就醫(yī)購(gòu)藥處方量原則上以一個(gè)月用量為限;加刑悄虿、高血壓病、冠心病、腦梗塞腦出血四類門診慢性病或因事外出一個(gè)月以上的,經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后,可適當(dāng)延長(zhǎng)購(gòu)藥處方量,最長(zhǎng)不超過(guò)2個(gè)月。需靜脈注射、滴注的針劑須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。住院期間不得發(fā)生門診慢性病醫(yī)療費(fèi)。因疾病急性發(fā)作發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi),符合門診慢性病病種范圍的,經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后納入支付范圍。

(四)門診慢性病轉(zhuǎn)診。因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查設(shè)備或診療技術(shù)所限確需轉(zhuǎn)外診治的,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn),報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案登記,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予報(bào)銷。未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

四、建立門診慢性病動(dòng)態(tài)管理機(jī)制

(一)規(guī)范門診慢性病鑒定程序

各縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)和程序(鑒定標(biāo)準(zhǔn)另行制定)。在患者提出申請(qǐng)的基礎(chǔ)上,通過(guò)聘請(qǐng)專家或異地聘請(qǐng)專家的形式,定期組織門診慢性病鑒定工作,并及時(shí)公示鑒定結(jié)果。鑒定結(jié)果要及時(shí)錄入醫(yī)保系統(tǒng),確保參保職工享受門診慢性病待遇。

各縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際制定門診慢性病鑒定辦法。

(二)明確門診慢性病退出條件

已鑒定為門診慢性病的參保職工,有下列情形之一的,終止其享受門診慢性病待遇的資格。

1、所患慢性病治愈的;

2、中斷繳費(fèi)或轉(zhuǎn)市外參保的;

3、違反慢性病管理規(guī)定的;

4、本人死亡的;

5、其他應(yīng)取消門診慢性病資格情形的。

五、完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

(一)總控指標(biāo)設(shè)置

1、總控指標(biāo)確定。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制,單獨(dú)下達(dá)總控指標(biāo),不與住院費(fèi)用總控指標(biāo)混合使用。按照“總量控制、質(zhì)量管理、定期考核”的原則,結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)上兩個(gè)年度歷史費(fèi)用、門診慢性病就醫(yī)人數(shù)等因素合理確定門診慢性病總控指標(biāo)。

門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用總控指標(biāo)=歷史費(fèi)用指標(biāo)×50%+(當(dāng)前費(fèi)用指標(biāo)±浮動(dòng)費(fèi)用指標(biāo))×50%。

(1)歷史費(fèi)用指標(biāo)。以上兩個(gè)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病醫(yī)療服務(wù)情況和實(shí)際支出數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算。具體計(jì)算公式為:歷史費(fèi)用指標(biāo)=總額控制年度之前第二個(gè)年度門診慢性病支付金額×40%+上年度門診慢性病支付金額×60%。

(2)當(dāng)前費(fèi)用指標(biāo)。以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、類別及承擔(dān)的門診慢性病診治工作量等因素進(jìn)行測(cè)算。具體計(jì)算公式為:當(dāng)前費(fèi)用指標(biāo)=甲類疾病就醫(yī)人數(shù)×同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類疾病上年度平均支付費(fèi)用+乙類疾病就醫(yī)人數(shù)×同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙類疾病上年度平均支付費(fèi)用;

(3)浮動(dòng)費(fèi)用指標(biāo)。參保職工因患兩類或兩類以上不相關(guān)聯(lián)疾病選擇多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,首選醫(yī)院、次選醫(yī)院的總控指標(biāo)分別用浮動(dòng)費(fèi)用指標(biāo)做相應(yīng)的增減。浮動(dòng)費(fèi)用指標(biāo)的具體計(jì)算公式為:浮動(dòng)費(fèi)用指標(biāo)=乙類疾病次選醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)×同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙類疾病上年度平均支付費(fèi)用×25%;

對(duì)暫未開(kāi)展門診慢性病診治工作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),可實(shí)行年初預(yù)設(shè)總控指標(biāo)或年中調(diào)整總控指標(biāo)等辦法,方便參保職工就近就醫(yī)。

2、總額控制指標(biāo)的下達(dá)?h(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定,測(cè)算并擬定所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性病總控指標(biāo),于每年年初報(bào)送市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)縣(市、區(qū))上報(bào)的總額控制指標(biāo)認(rèn)真審核,經(jīng)研究后行文下發(fā)。

3、總控指標(biāo)的調(diào)整

(1)調(diào)整的條件

發(fā)生以下情形的,可在年中結(jié)算或年終決算時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病總控指標(biāo)予以調(diào)整:

①定點(diǎn)人數(shù)大幅度增減的;

②發(fā)生重組、兼并、破產(chǎn)、停業(yè)的;

③被取消定點(diǎn)資格終止服務(wù)協(xié)議的;

④其他情形需要調(diào)整的。

(2)調(diào)整的程序

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后報(bào)市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

(二)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、即時(shí)報(bào)銷,參保職工只交納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在門診有效票據(jù)上如實(shí)打印所有費(fèi)用明細(xì),并將當(dāng)天的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)錄入醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng);每月10日前將上月的醫(yī)療費(fèi)用匯總表等資料報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后,按照規(guī)定撥付醫(yī)院墊付的資金。年度總控指標(biāo)有結(jié)余的,總控指標(biāo)以內(nèi)的墊付費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算,結(jié)余額度轉(zhuǎn)下一年度使用(不包括預(yù)設(shè)總控指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。年度墊付費(fèi)用超過(guò)總控指標(biāo)的,視基金結(jié)余、年度考核等情況,由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例給予補(bǔ)助:超支10%(含)以內(nèi)的部分,補(bǔ)助60%;超支10%-20%(含)的部分,補(bǔ)助40%;超支20%以上的部分,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

六、加強(qiáng)監(jiān)督管理

各縣(市、區(qū))人力資源社會(huì)保障部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的監(jiān)督檢查,杜絕套取騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的發(fā)生。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用審核力度,對(duì)采取偽造病歷、診斷證明或冒名頂替等違規(guī)手段騙取門診慢性病資格的,一經(jīng)查實(shí),取消其門診慢性病資格,追回已支付的基金,情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)處理。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全門診慢性病就醫(yī)管理服務(wù)制度,遵循因病施治原則,合理治療,合理用藥,嚴(yán)禁誘導(dǎo)或推諉患者就醫(yī);做好《藥品目錄》內(nèi)藥品供應(yīng),確保藥品質(zhì)量,嚴(yán)禁銷售假藥、劣藥、過(guò)期藥;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,切實(shí)為門診慢性病患者提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)。

門診慢性病患者要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定,不得將《門診慢性病醫(yī)療證》轉(zhuǎn)借他人使用,不得冒用他人《門診慢性病醫(yī)療證》,不得偽造病歷文書(shū)或使用虛假發(fā)票等手段騙取醫(yī);。上述違法違規(guī)行為一經(jīng)查實(shí),視情節(jié)輕重,依法給予處罰。

本通知自2018年7月1日起執(zhí)行。

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