七臺河市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
第一章 總 則
第一條 為有效整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益,促進社會公平正義,增進人民福祉,推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展,規(guī)范和統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《黑龍江省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施意見》(黑政發(fā)〔2016〕36號)、《關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的指導(dǎo)意見》(黑人社規(guī)〔2017〕9號)和《七臺河市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案》(七政辦發(fā)〔2016〕54號)等文件精神,結(jié)合本市實際,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參險人員。
第三條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度遵循以下原則
(一)堅持籌資標(biāo)準和保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng);
(二)堅持基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度有效銜接;
(三)堅持基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行;
(四)堅持總體規(guī)劃、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合資源、提高效率,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
第四條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的目標(biāo)任務(wù)
整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合資源,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體系,實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。即統(tǒng)一籌資政策、待遇水平,統(tǒng)一經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹨允斜炯墸ê休爡^(qū))、所轄縣為單位分級運行,市本級(含市轄區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)由市社會醫(yī)療保險局統(tǒng)一經(jīng)辦。建立風(fēng)險調(diào)劑金制度,風(fēng)險調(diào)劑金從市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬刑崛,籌資比例為上年籌資總額的5%。
第六條 市人力資源和社會保障局負責(zé)全市基本醫(yī)療保險政策貫徹落實、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理工作;區(qū)(縣)人力資源和社會保障局負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的管理工作。
市社會醫(yī)療保險局負責(zé)指導(dǎo)全市的城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦工作,負責(zé)組織對各級經(jīng)辦人員進行政策宣傳、培訓(xùn)和業(yè)務(wù)考核,負責(zé)對協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理、考核及費用結(jié)算;負責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇審核支付、財務(wù)管理、稽核與管理等工作,負責(zé)組織開展城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的宣傳工作。
各區(qū)(縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)組織開展本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保登記、繳費及參保人員檔案管理;負責(zé)向市社會醫(yī)療保險局匯總上報各類統(tǒng)計報表;負責(zé)對社區(qū)(街道)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)管和檢查;負責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的宣傳。
社區(qū)(街道)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會勞動保障機構(gòu)負責(zé)對城鄉(xiāng)居民參保登記的信息錄入、保費收繳、檔案管理和參保信息上報,負責(zé)醫(yī)保政策的宣傳與咨詢工作。
第七條 市、區(qū)(縣)人社、財政、民政、教育、審計、扶貧辦等有關(guān)部門按照各自職能,協(xié)調(diào)做好城鄉(xiāng)醫(yī)保相關(guān)工作。
第二章 參保登記管理
第八條 參保范圍
(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民、各類全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、新生兒等;
(二)參保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險,不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇;
(三)在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口,未在原籍參加基本醫(yī)療保險的,可在居住地選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,參保地財政部門應(yīng)按照本地參保人員標(biāo)準給予補助。
第九條 參保繳費期
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照自然年度計算參保周期,實行年預(yù)繳費制度,每年繳納一次,原則上每年第四季度(10月至12月)為集中辦理下一年繳費期,視情況可延長至次年2月末,城鄉(xiāng)居民的參保登記工作在繳費期內(nèi)集中辦理,新參保的城鄉(xiāng)居民從繳費之日起60日后享受基本醫(yī)療保險待遇;
(二)在校學(xué)生每年9-10月份集中辦理參保登記;
(三)新生兒參加繳費時間為出生之日起90日內(nèi),參保后從繳費之日起享受醫(yī)保待遇;
(四)復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人、大中專畢業(yè)生等因戶籍變動等客觀原因?qū)е挛茨茉诮y(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的,可在辦理戶籍手續(xù)后90日內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī);I資標(biāo)準(含個人繳費和財政補助)一次性全額繳納基本醫(yī)療保險費,從繳費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇;
(五)職工醫(yī)保參保人員在辦理停保手續(xù)60日內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī);I資標(biāo)準(含個人繳費和財政補助)一次性全額繳納基本醫(yī)療保險費,從繳費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇;
(六)新參保的城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的,按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī);I資標(biāo)準(含個人繳費和財政補助)一次性全額繳納基本醫(yī)療保險費,從繳費之日起60日后享受基本醫(yī)療保險待遇;
(七)城鄉(xiāng)居民補繳欠費的,按年度籌資標(biāo)準的全額(含個人繳費和財政補助)繳納基本醫(yī)療保險費。
第十條 為提高城鄉(xiāng)居民參保登記信息的準確性,經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與轄區(qū)公安、民政等部門建立信息溝通機制。
第十一條 城鄉(xiāng)居民參保后,因身份證號碼、統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)戶籍所在地等基本信息發(fā)生變更時,應(yīng)攜帶相關(guān)材料及時到區(qū)(縣)經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。
第十二條 參保城鄉(xiāng)居民死亡、失蹤、出國定居的,應(yīng)注銷其醫(yī)保關(guān)系。參保人(或指定受益人、法定繼承人)持相關(guān)證件、材料到區(qū)(縣)經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
第三章 基金征收管理
第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸢凑諅人繳費、政府補助相結(jié)合為主的籌資方式籌資,鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保(含學(xué)生兒童)的最低個人繳費標(biāo)準和財政補貼標(biāo)準要依據(jù)國家和省里每年確定的標(biāo)準執(zhí)行。各相關(guān)單位要全面落實資助困難群眾參保政策,確保其納入基本醫(yī)療保險和大病保險范圍。根據(jù)醫(yī)療救助資金籌集情況、基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準以及個人承擔(dān)能力等明確資助額度,低保對象和特困人員由民政全額資助其個人繳費部分,建檔立卡貧困人口中的低保對象和特困供養(yǎng)對象由民政全額資助其個人繳費部分,其他建檔立卡貧困人口由區(qū)(縣)級財政予以全額資助其個人繳費部分。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金納入同級財政年度預(yù)算安排,應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時、足額撥付到位。
第十四條 凡由各級政府或相關(guān)主管部門統(tǒng)一組織繳費申報的,以社區(qū)(街道)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和學(xué)校為單位。
(一)城鄉(xiāng)居民以社區(qū)(街道)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會為單位辦理;
(二)全日制學(xué)生以學(xué)校為單位,當(dāng)年一次性辦理參保登記并組織參保,由經(jīng)辦人錄入、匯總參保學(xué)生個人信息;
(三)各級民政等部門為所管理的特殊群體進行年度資格認定后,匯總參保人信息到市、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行申報。市、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定財政補助金額與民政資助金額。
第十五條 待遇核定及管理
(一)集中參保期連續(xù)繳費的參保居民由社區(qū)(街道)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會勞動保障機構(gòu)匯總后,于每年12月25日前報送區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定,市(縣)社會醫(yī)療保險局核對參保繳費人數(shù)、個人繳費金額和參保資助金額無誤后,從次年的1月1日至12月31日享受醫(yī)保待遇;
(二)連續(xù)繳費的在校學(xué)生于每年學(xué)生集中參保期結(jié)束后5日內(nèi),由所在社區(qū)勞動保障機構(gòu)將信息報送到區(qū)(縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),經(jīng)核對參保繳費人數(shù)、個人繳費金額和資助金額無誤后,從繳費當(dāng)年的9月1日至次年8月31日享受醫(yī)保待遇。
第十六條 區(qū)(縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總城鄉(xiāng)居民繳費情況,建立繳費信息數(shù)據(jù)庫和參保繳費臺賬,生成《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費情況統(tǒng)計表》。
第四章 保障待遇
第十七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度、門診特定病種統(tǒng)籌制度、住院統(tǒng)籌制度和大病醫(yī)療保險制度。市、區(qū)(縣)不再設(shè)立家庭賬戶(個人賬戶),原家庭賬戶(個人賬戶)余額繼續(xù)使用,直至清零。
第十八條 參保人就醫(yī)實行實名制管理,即參保人持本人社會保障卡或居民身份證到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)醫(yī)(藥)師應(yīng)通過社會保障卡或居民身份證核實就醫(yī)參保人身份,建立健全參保人員就醫(yī)身份核對查驗制度。
第十九條 普通門診統(tǒng)籌
完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度。80周歲以上(含80周歲)普通門診不設(shè)起付線,參保城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),符合《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》的門(急)診醫(yī)療費用,每次按90%的比例予以報銷,每人每年統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元。
第二十條 門診特定疾病
(一)城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人進行門診特定病種(以下簡稱“門特”)登記,應(yīng)在市社會醫(yī)療保險局確定的具有門特病診斷資格的協(xié)議服務(wù)機構(gòu),門特登記的信息包括:參保人的社會保障信息卡或身份證、病歷(三級以上醫(yī)院)、診斷書;
(二)同時符合多種特病待遇的,只允許最多申報兩種;
(三)給予登記的協(xié)議服務(wù)機構(gòu)組織衛(wèi)生專家按照診斷標(biāo)準作出門特鑒定,鑒定合格的信息上報至市社會醫(yī)療保險局復(fù)核并備案;
(四)門特登記參保人在登記有效期內(nèi),對已選擇的門特服務(wù)機構(gòu)需要變更的,應(yīng)在規(guī)定的時間到門特鑒定機構(gòu)變更門特服務(wù)機構(gòu),由門特鑒定機構(gòu)將變更信息報送至市社會醫(yī)療保險局復(fù)核并備案;
(五)門診特定病種的范圍及支付情況
1.尿毒癥透析。醫(yī)療費用符合標(biāo)準的,由統(tǒng)籌金支付90%;
2.肝、腎移植術(shù)后:醫(yī)療費用符合標(biāo)準的,由統(tǒng)籌金支付90%,每年最高支付額為2萬元;
3.癌癥放療;颊咴陂T診進行放療時,醫(yī)療費用符合標(biāo)準的,按個人統(tǒng)籌支付比例支付,每年最高支付額為2萬元。
第二十一條 基本醫(yī)保住院醫(yī)療待遇
(一)參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用,起付標(biāo)準以下由個人支付;起付標(biāo)準以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付,額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額;
(二)城鄉(xiāng)居民住院起付標(biāo)準和住院費用報銷比例,按照定點醫(yī)療機構(gòu)分別設(shè)定。二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付標(biāo)準為400元、第二次為300元、第三次以后為200元,政策范圍內(nèi)住院報銷比例為70%;一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準100元,政策范圍內(nèi)住院報銷比例為 80 %。基本醫(yī)療保險金年度最高支付限額為 6 萬元。
第二十二條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
(一)具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對城鄉(xiāng)居民參保人員跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的管理。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點醫(yī)療機構(gòu)診治的,應(yīng)按轉(zhuǎn)院程序辦理;
(二)參保人員或代辦人持社會保障卡或居民身份證等相關(guān)材料到指定醫(yī)院進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案。
第二十三條 參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外短期停留期間因突發(fā)疾病急診住院治療的,應(yīng)由就醫(yī)醫(yī)院出具參保人員住院診斷證明和入院通知書等證明材料,應(yīng)當(dāng)在入院治療5個工作日內(nèi)(節(jié)假日順延),到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)或指定的協(xié)議服務(wù)機構(gòu)辦理急診登記,符合急診的,發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。
第二十四條 異地就醫(yī)
異地就醫(yī)是指在統(tǒng)籌地區(qū)以外長期居住的城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人員,含以下幾種情況,1.在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住6個月以上(異地派出所居住證明);2.參保學(xué)生在外地就讀、實習(xí)超過4個月的(所在學(xué)校出具證明)。
以上情況的城鄉(xiāng)居民參保人應(yīng)向市、縣社會醫(yī)療保險局提出異地安置登記申請,填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地安置備案表》并按規(guī)定選擇1-3家不同等級居住地的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu),經(jīng)市、縣社會醫(yī)療保險局登記備案后,參保人在備案后的異地協(xié)議服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費按規(guī)定予以報銷。
第五章 醫(yī)療待遇審核和結(jié)算
第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷范圍包括門診統(tǒng)籌費用、門診特殊疾病費用、住院費用和生育醫(yī)療費用!
第二十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院的治療費用,由定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。
第二十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員因異地安置、異地急診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等原因發(fā)生的異地就醫(yī)的醫(yī)療費用,或者因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算(在異地即時結(jié)算的除外),按以下方式辦理。
(一)參;颊咴诔鲈汉1個月之內(nèi),攜帶住院費用收據(jù)、診斷書、轉(zhuǎn)診審批材料、住院病歷、出院費用清單、本人建設(shè)銀行卡(或存折)的復(fù)印件,到給予轉(zhuǎn)診的醫(yī)院結(jié)算;
(二)急診治療結(jié)束后,持急診申請材料、住院費用收據(jù)、診斷書、住院病歷、出院費用清單、本人建設(shè)銀行卡(或存折)的復(fù)印件,到指定的醫(yī)院結(jié)算;
(三)異地安置人員在外地住院,出院后攜帶《異地居住人員就醫(yī)證》、住院費用收據(jù)、診斷書、住院病歷、出院費用清單、本人建設(shè)銀行卡(或存折)的復(fù)印件,到指定的醫(yī)院結(jié)算。
第二十八條 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩,發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金支付,住院醫(yī)療費在定點醫(yī)療機構(gòu)直接定額結(jié)算。定額標(biāo)準為:自然分娩年度最高支付限額800元,剖宮產(chǎn)年度最高支付限額1100元。實際住院費用低于定額標(biāo)準的據(jù)實結(jié)算,超過定額標(biāo)準的按定額標(biāo)準支付。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關(guān)政策支付。