銅陵大病醫(yī)保報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例最新政策說明

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《銅陵市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案(試行)》

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基 本 原 則

(一)以收定支,收支平衡。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,因地制宜,適度保障,合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。

(二)有序銜接,平穩(wěn)過渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度,妥善處理既有保障政策,實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

(三)保障基本,提升質(zhì)量。堅(jiān)持以;緸橹,完善門診、住院、大病保險(xiǎn)保障政策,持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。

保 障 待 遇

我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診急救除外)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用,按以下規(guī)定執(zhí)行:

門 診

1.普通門診。在參保縣(區(qū))域內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為55%,不設(shè)起付線,年度最高報(bào)銷限額為50元。樅陽縣普通門診報(bào)銷向縣域內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。

2.常見慢性病門診。常見慢性病種不設(shè)起付線,按病種設(shè)定藥品、診療項(xiàng)目報(bào)銷范圍和限額。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用在限額內(nèi)報(bào)銷比例為60%。

3.特殊慢性病門診。特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷,年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線。罕見病門診費(fèi)用報(bào)銷制度按《關(guān)于我市罕見病患者醫(yī)療費(fèi)用的處理辦法》執(zhí)行。

普 通 住 院

1.起付線與報(bào)銷比例

一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線200元,報(bào)銷比例85%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例90%;

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元,報(bào)銷比例75%,市域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例80%;

三級(jí)(市屬)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元,報(bào)銷比例70%;

市域內(nèi)三級(jí)(省屬)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元,報(bào)銷比例65%。

對(duì)于上年度次均費(fèi)用達(dá)到上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%以上的,可執(zhí)行上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。

到市域外(不含省外)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍,報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。

到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算(不足2000元的按2000元計(jì)算,最高不超過1萬元),報(bào)銷比例60%。

2.封頂線與保底報(bào)銷

(1)一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂(含分娩住院、意外傷害住院、慢性病門診及按病種付費(fèi)等),封頂線25萬元。

(2)對(duì)普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷,報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%,省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。

3.特別規(guī)定

(1)除急診急救或?qū)賲⒈H藛T務(wù)工(經(jīng)商)地、長期居住地外,未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的,報(bào)銷比例(含保底比例)再降低10個(gè)百分點(diǎn)。

(2)參保人員到經(jīng)認(rèn)定的毗鄰市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,可參照市內(nèi)同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。

(3)醫(yī)保按病種付費(fèi)等政策另行規(guī)定。‍

分 娩 住 院

參保人員正常分娩住院定額補(bǔ)助800元,剖宮產(chǎn)定額補(bǔ)助1200元。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行,但不再享受定額補(bǔ)助。

意 外 傷 害 住 院

明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān);明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用按普通住院待遇報(bào)銷。

大 病 保 險(xiǎn)

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分,大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。

1.起付線。一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)1次起付線,我市大病保險(xiǎn)起付線為2萬元。

2.報(bào)銷比例。大病保險(xiǎn)起付線以上10萬元以內(nèi)段,報(bào)銷比例60%;10—20萬元段,報(bào)銷比例70%;20萬元以上段,報(bào)銷比例80%。

3.封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線30萬元,省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線20萬元,兩者不疊加計(jì)算。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用中既含省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、又含省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的,執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線。‍

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