河南省醫(yī)保報銷政策
一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
住院待遇標(biāo)準(zhǔn)
2.案例分析
鄭州45歲王女士參保當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保多年，2019年5月份不幸罹患乳腺癌，在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院接受治療，前后花費37萬。
先用基本醫(yī)療報銷，起付線1500元，限額15萬，（8000元-1500元）55%+（37萬-8000元）65%=238875元，因為限額15萬元，則醫(yī)保報銷15萬，自擔(dān)22萬。
再用大病醫(yī)療報銷。起付線1.5萬，則可以報銷3.5萬50%+5萬60%+（22萬-10萬）70%=13.15萬，總共自擔(dān)8.85萬。
（以上案例不對用藥、治療、檢查等項目做分類，統(tǒng)一認定為甲類100%報銷，實際中自擔(dān)費用遠遠更多。）
3.醫(yī)保不能報銷的情況
（1）醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費用；
（2）不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用；
（3）因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用；
（4）交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費用；
（5）職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；
（6）在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用；
（7）國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用。
二、農(nóng)村醫(yī)療保險
門診報銷待遇
2.住院報銷待遇
三、不予報銷的情況
(1) 自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購藥品、公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫(yī)療費用;
(2) 門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養(yǎng)費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關(guān)規(guī)定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;
(3) 車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費用;
(4) 矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術(shù)費、會診費等;
(5) 報銷范圍內(nèi)，限額以外部分。
四、職工基本醫(yī)療保險
1.住院報銷待遇規(guī)定
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)又稱起付線，是指職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須先由參保人員個人負擔(dān)的醫(yī)療費用額度。起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別定點醫(yī)療機構(gòu)確定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）200元，一類（縣級）醫(yī)療機構(gòu)300元，二類（市級）醫(yī)療機構(gòu)600元，三類（省級）醫(yī)療機構(gòu)900元。參保人員在同一自然年度內(nèi)出院后再次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。
（二）報銷比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按照下列比例支付：
（三）支付限額：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額累計為15萬元。統(tǒng)籌基金自然年度內(nèi)累計支付達到最高支付限額后，超出部分的醫(yī)療費用由職工商業(yè)補充醫(yī)療保險按規(guī)定予以賠付，年度最高賠付限額累計為40萬元。也就是說，統(tǒng)籌基金最高支付限額與商業(yè)補充醫(yī)療保險最高賠付限額相加，年度累計可達55萬元。
2.職工醫(yī)保"慢性病"和重特大疾病待遇
職工醫(yī)療保險合計共有27種門診規(guī)定病種（即俗稱的"慢性病"）待遇以及9種重特大疾病門診病種待遇。參保人員可同時享受門診規(guī)定病種待遇和重特大疾病門診病種待遇，但合并不超過兩種。門診規(guī)定病種和重特大疾病門診病種均實行限額管理，統(tǒng)籌基金支付比例為85%。
①門診規(guī)定病種
②重特大疾病門診病種
五.職工醫(yī)保不能報銷的情況
①應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
②應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；
③應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；
④在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工醫(yī)療保險基金先行支付。職工醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
