益陽大病醫(yī)保報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例最新政策說明

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一、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障時(shí)間、保障對象、保障范圍?

保障時(shí)間從2019年01月01日至2019年12月31日止。

保障對象為2019年度參加了益陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的所有參保人員。

保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人2019年度內(nèi)因患大病住院累計(jì)發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后,個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例補(bǔ)償。

二、個(gè)人是否需要繳納城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)用?

大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取,不再額外增加參保群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

三、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付調(diào)整政策?

1、2019年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付線調(diào)整為11000元。

2、按年度累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,扣除大病保險(xiǎn)起付線以后,分段累計(jì)補(bǔ)償:0至3萬元(含)部分報(bào)銷60%,3萬元以上至8萬元(含)部分報(bào)銷65%,8萬元以上至15萬元(含)部分報(bào)銷75%,15萬元以上部分報(bào)銷85%。

3、封頂線:大病保險(xiǎn)年度累計(jì)補(bǔ)償金額限額統(tǒng)一為30萬元。

4、大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍:納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后,患者自付費(fèi)用(包括:部分政策自付、分段個(gè)人自付、起付線個(gè)人自付)納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

5、不納入大病保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用:基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”之外的全自費(fèi)費(fèi)用;門診(含普通門診和特殊門診)以及門診使用特殊藥品的自付費(fèi)用;住院分娩超定額的費(fèi)用(并發(fā)癥治療費(fèi)用除外);意外傷害醫(yī)療費(fèi)用;按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。

四、對困難群眾補(bǔ)償傾斜政策?

1、將建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%,即:起付線5500元。

2、建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象按年度累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,扣除大病保險(xiǎn)起付線以后,分段累計(jì)補(bǔ)償:0至3萬元(含)部分報(bào)銷65%,3萬元以上至8萬元(含)部分報(bào)銷70%,8萬元以上至15萬元(含)部分報(bào)銷80%,15萬元以上部分報(bào)銷90%。

3、封頂線:全面取消建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線。特困人員、城鄉(xiāng)低保對象年度累計(jì)補(bǔ)償金額限額為30萬元。

五、辦理城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牧鞒碳八栀Y料?

2019年度大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。即:

在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的:直接在出院時(shí)一并報(bào)銷基本醫(yī)療與大病保險(xiǎn)(出具一張結(jié)算單),患者只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

在縣外醫(yī)院住院的:對于符合大病保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用,由被保險(xiǎn)人先行墊付。參保人員憑相關(guān)的就醫(yī)資料(與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定一致)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心報(bào)銷基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)。

所需資料為:住院費(fèi)用清單、出院記錄、診斷證明、患者本人身份證和銀行卡(存折)復(fù)印件。委托他人代辦的,還需提供代辦人身份證復(fù)印件。大病保險(xiǎn)的受益人為被保險(xiǎn)人本人,若被保險(xiǎn)人為未成年人,需提供戶口本、出生醫(yī)學(xué)證明,其大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金可轉(zhuǎn)入其父母任意一方銀行賬戶;若被保險(xiǎn)人死亡,其大病保險(xiǎn)補(bǔ)償可由其法定繼承人申請辦理,需提供公安機(jī)關(guān)出具的患者本人的銷戶證明、村委會出具的雙方關(guān)系證明。

六、其他

本次政策調(diào)整內(nèi)容按照 《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的通知》(湘醫(yī)保發(fā)[2019]22號)文件及益陽市級政策,自2019年10月1日起執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策如遇市級政策調(diào)整,將按市級最新調(diào)整后的文件執(zhí)行。

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