為進(jìn)一步鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系,減輕重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)省市有關(guān)工作要求，結(jié)合我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療運(yùn)行的實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
一、資金籌集
合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)行縣級統(tǒng)籌，按照《蕪湖縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)蕪湖縣2017年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的通知》（蕪政辦〔2016〕63號）規(guī)定，根據(jù)測算確定我縣2017年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元/人，資金來源由縣財(cái)政按當(dāng)年參合人口補(bǔ)助17元/人，不足部分從合作醫(yī)療基金累計(jì)結(jié)余中列支。
二、資金管理
合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)由縣政府確定的中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，大病保險(xiǎn)資金由財(cái)政部門按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行專賬管理、專項(xiàng)核算。合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)資金年度結(jié)余部分（扣除約定的最高盈利額部分），全部返還合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶；商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付合同年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款后，如出現(xiàn)虧損，非政策性虧損部分全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對因政策性調(diào)整、支持健康脫貧、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)基金虧損，由合作醫(yī)療基金與商業(yè)保險(xiǎn)公司分別按70%和30%比例承擔(dān)。
三、資金用途
（一）資金用途：
1．支付合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用；
2．支付承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理盈利。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的最高盈利額為年度大病保險(xiǎn)專項(xiàng)基金總額的2.2%。
（二）合規(guī)費(fèi)用范圍：參合年度已享受合作醫(yī)療住院補(bǔ)償或者特殊慢性病補(bǔ)償，合作醫(yī)療補(bǔ)償后個(gè)人自付的住院費(fèi)用及特殊慢性病門診費(fèi)用列入合規(guī)費(fèi)用范圍，多次住院以及多次特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算。
下列費(fèi)用不列入合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍：
1．在非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、預(yù)警醫(yī)院、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；
2．門、急診（不含特殊慢性病門診）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；
3．《安徽省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用，單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用；
4．各類器官、組織移植的器官源和組織源；
5．單價(jià)超過0.5萬元的新農(nóng)合基金不予支付以及支付部分費(fèi)用的檢查、治療類項(xiàng)目，超過0.5萬元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)），即：該類項(xiàng)目按照（0.5萬元數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用；
6．單價(jià)（計(jì)價(jià)單位：支、瓶、盒）超過1萬元的藥品，超過1萬元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類藥品按照（1萬元數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用；
7．單價(jià)（最小使用計(jì)價(jià)單位）超過3萬元的醫(yī)用材料，超過3萬元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類醫(yī)用材料按照（3萬元數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用；
8．臨床使用第三類醫(yī)療技術(shù)(造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病技術(shù)除外)的費(fèi)用；
9．參合年度累計(jì)住院日達(dá)到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（跨150天與151天的當(dāng)次住院，按照日均住院費(fèi)用劃分150天之前、之后費(fèi)用）；
10．同時(shí)超出《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用；
11．超出安徽省《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（大病保險(xiǎn)系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）；
12．享受定額補(bǔ)助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；
13．他方責(zé)任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計(jì)劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；出國和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用；
14．因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用；
15．我縣合作醫(yī)療規(guī)定的其它不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費(fèi)用。
四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償辦法
（一）起付線與封頂線
根據(jù)基金承受能力確定大病保險(xiǎn)起付線為2萬元，五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、孤兒大病保險(xiǎn)起付線為1萬元；全年補(bǔ)償封頂線為20萬元。
（二）合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算公式
大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用=參合患者合規(guī)的住院及特慢病門診費(fèi)用-合作醫(yī)療已補(bǔ)償費(fèi)用-原合作醫(yī)療補(bǔ)償起付線（多次住院的，累計(jì)計(jì)算）-大病保險(xiǎn)起付線。
合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用實(shí)行多次住院及特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算，原合作醫(yī)療補(bǔ)償起付線累計(jì)封頂額為5000元。
按病種付費(fèi)病種住院患者，合作醫(yī)療已補(bǔ)償費(fèi)用=實(shí)際住院醫(yī)藥費(fèi)用-患者自付費(fèi)用。
（三）大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例
大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分費(fèi)用段設(shè)定補(bǔ)償比例，各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病保險(xiǎn)總補(bǔ)償額，分段補(bǔ)償比例見下表：
| 費(fèi)用分段 | 補(bǔ)償比例 |
| 0-5萬元 | 50% |
| 5-10萬元 | 60% |
| 10-20萬元 | 70% |
| 20萬元以上 | 80% |
五、大病保險(xiǎn)報(bào)銷
（一）報(bào)銷方式。大病患者合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用當(dāng)次已達(dá)補(bǔ)償額度的可當(dāng)次結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，也可選擇按當(dāng)年度多次住院及特殊慢性病門診費(fèi)用累計(jì)集中結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。
參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，本著利益最大化原則，重新累計(jì)大病患者前次及本次大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，分段計(jì)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總額，減去前次大病保險(xiǎn)已補(bǔ)償額，得出本次大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償額；連續(xù)參合的大病患者跨年住院費(fèi)用按出院日期記入出院年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。
（二）報(bào)銷次序。參合患者先辦理合作醫(yī)療報(bào)銷，后辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷。
自行購買商業(yè)保險(xiǎn)的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請合作醫(yī)療報(bào)銷及大病保險(xiǎn)報(bào)銷。
重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)報(bào)銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。未享受合作醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不得享受合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。
（三）補(bǔ)償?shù)攸c(diǎn)
1．在即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)。大病患者單次住院合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)，實(shí)行合作醫(yī)療補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。
2．在承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置地點(diǎn)辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)。參合年度單次住院或者多次住院及特殊慢性病門診累計(jì)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，在承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置地點(diǎn)辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)。原則上在參合年度次年3月底之前完成報(bào)銷結(jié)算，逾期視為自動(dòng)放棄大病保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇。
（四）補(bǔ)償材料
按照必要與簡便原則，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償材料包括：
1．參合居民身份證或戶口簿原件；
2．合作醫(yī)療補(bǔ)償結(jié)算單；
3．加蓋原件收取單位公章的費(fèi)用清單復(fù)印件；
4．加蓋原件收取單位公章的出院小結(jié)復(fù)印件；
5．加蓋原件收取單位公章的醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件；
6．患者本人銀行卡或存折復(fù)印件；
7．承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他需提供的證明材料。
參合患者合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)補(bǔ)償所需材料齊全的，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)辦理補(bǔ)償；材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償材料由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理保存、備查。
六、其他要求
（一）合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)制度性安排，各鎮(zhèn)政府、縣直各單位及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好輿論宣傳等工作。
（二）縣財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)委、民政局統(tǒng)籌做好大病保險(xiǎn)資金安排和撥付工作。
（三）承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)能力建設(shè)，開展大病保險(xiǎn)政策宣傳和解釋工作；簡化報(bào)銷材料與報(bào)銷流程，認(rèn)真履行大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用審核及結(jié)報(bào)；按時(shí)完成合作醫(yī)療外傷及大額費(fèi)用調(diào)查、核實(shí)工作；完善優(yōu)化信息系統(tǒng)及相關(guān)支持條件，提供合作醫(yī)療基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)報(bào)服務(wù)。
（四）縣衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政局和承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方共同簽定2017年大病保險(xiǎn)承辦合同，并按合同要求開展大病保險(xiǎn)補(bǔ)償工作。
（五）本方案從2017年1月1日起開始實(shí)施，參合居民享受大病保險(xiǎn)待遇時(shí)間與享受合作醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間及規(guī)定一致。
（六）本方案由縣衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)解釋。
