阜陽(yáng)市醫(yī)療保障局印發(fā)《阜陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊疾病管理辦法(試行)》(阜醫(yī)保發(fā)〔2020〕51號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《辦法》),現(xiàn)就《辦法》有關(guān)政策解讀如下:
一、《辦法》出臺(tái)的背景
近期,*國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》,意見(jiàn)指出要加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障保障體系,為統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù),增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性,按照阜陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《阜陽(yáng)市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施辦法(試行)》的通知中明確市醫(yī)保行政部門需對(duì)常見(jiàn)慢性病門診另行制定病種年度起付線和報(bào)銷限額。
目前,全市城鄉(xiāng)居民慢性病、特殊慢性病門診,在鑒定標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)流程、經(jīng)辦管理上都不統(tǒng)一,為進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程,規(guī)范服務(wù)管理,擬出臺(tái)全市的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)慢性病、特殊疾病管理辦法。通過(guò)到合肥等市實(shí)地學(xué)習(xí),參照其他地市醫(yī)保部門的工作作法,邀請(qǐng)相關(guān)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行論證,廣泛征求縣(市、區(qū))醫(yī)保部門和基層群眾的意見(jiàn),并多次召開(kāi)討論會(huì)后,最終形成此《辦法》。
二、《辦法》執(zhí)行范圍和有關(guān)期限
此《辦法》執(zhí)行范圍為參加阜陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。自文件下發(fā)之日起,符合條件的參保人員可攜有關(guān)材料前往城鄉(xiāng)居民所在轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。
三、《辦法》的主要內(nèi)容
《辦法》的主要內(nèi)容分為八個(gè)部分:
一是門診慢性病和特殊疾病保障范圍;
二是明確門診慢性病和特殊疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和復(fù)審期限。我局組織全市四十五位副高級(jí)以上職稱的醫(yī)學(xué)專家分十五個(gè)病組大類,對(duì)鑒定標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和復(fù)審期限進(jìn)行論證。明確常見(jiàn)慢性病的待遇支付限額,分病種設(shè)置醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額;
三是規(guī)范門診慢性病和特殊疾病的用藥目錄。按照省醫(yī)保局印發(fā)的《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診用藥目錄》執(zhí)行;
四是規(guī)范辦理程序。要求全市統(tǒng)一設(shè)立受理機(jī)構(gòu)、明確申報(bào)材料、合理規(guī)范鑒定流程,分別組織專家對(duì)照慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn),及時(shí)給出鑒定意見(jiàn);
五是規(guī)范門診慢性病的治療;慢性病鑒定合格,自慢性病就診證下發(fā)之日起享受慢性病待遇。
六是強(qiáng)化就醫(yī)管理服務(wù)工作。明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慢性病患者各方責(zé)任,建立門診慢性病動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制;
七是結(jié)算方式;
八是有關(guān)要求。
四、《辦法》施行前后的政策比較
一是制定標(biāo)準(zhǔn)。制定了各病種全市統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn),解決了各縣市區(qū)之前標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問(wèn)題;統(tǒng)一了門診慢性病和特殊疾病的用藥目錄;確定了各病種的支付限額(各病種支付限額1000-5000元不等),使醫(yī)保管理工作更精細(xì)、更科學(xué)。
二是統(tǒng)一流程。統(tǒng)一了全市門診慢性病鑒定的申報(bào)、鑒定、就醫(yī)管理流程,對(duì)鑒定符合標(biāo)準(zhǔn)的,自慢性病就診證下發(fā)之日起享受慢性病待遇,《辦法》出臺(tái)前經(jīng)鑒定納入慢性病管理后,可報(bào)銷參保年度內(nèi)鑒定前的醫(yī)藥費(fèi)用。
三是建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。建立了門診特殊疾病動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,需要定期復(fù)審的慢性病患者,參保人員應(yīng)在待遇期滿前一個(gè)月,向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其他指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出復(fù)審申請(qǐng),經(jīng)復(fù)審無(wú)需繼續(xù)門診治療或門診治療無(wú)效的,停止享受門診慢性病待遇;一年內(nèi)未進(jìn)行門診慢性病治療或待遇享受期滿未申請(qǐng)復(fù)審的,自動(dòng)取消慢性病待遇;違反相關(guān)制度規(guī)定的,由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)終止享受門診慢性病待遇。