為進(jìn)一步減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，完善城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效緩解因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）和《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（鄂政辦發(fā)[2015]79號(hào)）要求，現(xiàn)合我市實(shí)際，制定本辦法。
一、保障內(nèi)容
（一）參保對(duì)象
大病保險(xiǎn)的參保對(duì)象為：參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
（二）保障范圍
參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。大病保險(xiǎn)嚴(yán)格執(zhí)行湖北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。
（三）保障水平
1、起付標(biāo)準(zhǔn)。2016-2018年全市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元。
2、支付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由大病保險(xiǎn)分段按比例報(bào)銷。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算。累計(jì)金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付55%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額為30萬元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，每名參�；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
二、完善籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)省政府文件關(guān)于“一般按照上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%至10%確定”的規(guī)定，2016年籌資標(biāo)準(zhǔn)建議確定為30元。以后根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。
（二）資金來源。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆潛埽瑓⒈＞用癫涣硗饫U費(fèi)。
（三）資金管理。市級(jí)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合同約定及時(shí)、足額撥付給中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司十堰分公司。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、專款專用、獨(dú)立核算。保險(xiǎn)公司承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入免征營業(yè)稅。
三、規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)
（一）續(xù)簽保險(xiǎn)合同。2015年至2018年，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)仍由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司十堰分公司承辦，簽訂保險(xiǎn)合同。
（二）規(guī)范合同管理。合同期限以3年為一個(gè)周期。在合同中明確籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、費(fèi)用結(jié)算及支付標(biāo)準(zhǔn)、盈虧和風(fēng)險(xiǎn)控制與處理、信息交換與保護(hù)、考核辦法、監(jiān)督管理、違約責(zé)任等內(nèi)容。遵循收支平衡、保本微利原則,中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司十堰分公司綜合費(fèi)率控制在實(shí)際保費(fèi)收入總額的5%以內(nèi)，原則上按5%執(zhí)行。超過綜合費(fèi)率5%部分的結(jié)余資金返還甲方并入基本醫(yī)�；�；非政策性虧損全部由乙方承擔(dān)；若當(dāng)年政策性虧損綜合費(fèi)率小于5%，由乙方承擔(dān)，當(dāng)年政策性虧損綜合費(fèi)率大于5%以上的部分，由甲乙雙方各分擔(dān)50%。
（三）提升服務(wù)質(zhì)量。中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司十堰分公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)本市大病保險(xiǎn)有關(guān)政策制定經(jīng)辦管理服務(wù)流程，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)后執(zhí)行。承保保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用審核規(guī)范，做好業(yè)務(wù)咨詢和辦理服務(wù)工作。要及時(shí)、足額按政策賠付大病醫(yī)療費(fèi)用；加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，對(duì)納入城鎮(zhèn)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體參保人員，依次按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的順序結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，加強(qiáng)異地就醫(yī)核查，推動(dòng)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算；建立專業(yè)隊(duì)伍，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用。
保險(xiǎn)公司對(duì)因管理大病保險(xiǎn)獲取的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于管理大病保險(xiǎn)以外的其他用途，不得向第三方交換。
四、強(qiáng)化監(jiān)督管理
市人力資源和社會(huì)保障行政部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立考核保證金制度，在撥付大病保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，預(yù)留一定比例費(fèi)用作為考核保證金，對(duì)考核不合格的予以扣減，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。
市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要按照合同約定的權(quán)利與義務(wù)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系和信息系統(tǒng)與大病保險(xiǎn)的銜接和協(xié)作。建立大病信息通報(bào)制度，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。
中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司十堰分公司要對(duì)承辦居民大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，每季度將大病保險(xiǎn)資金收入情況、參保人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況、成本情況及盈虧情況向市人社局和醫(yī)保局報(bào)告，查找問題及原因，提出改進(jìn)工作的意見和建議，作為績(jī)效考核和調(diào)整政策的參考依據(jù)。要及時(shí)對(duì)資金使用情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)住院率、次均住院費(fèi)用和天數(shù)、費(fèi)用分布和結(jié)構(gòu)比例、病人流向、基金使用率、病人個(gè)人負(fù)擔(dān)率等指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)檢測(cè)，確定預(yù)警線、運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，為大病保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行提供決策分析。
各縣（市、區(qū)）人民政府要充分認(rèn)識(shí)大病保險(xiǎn)工作的重要性，進(jìn)一步健全工作機(jī)制，抓緊組織實(shí)施。各級(jí)人社部門要密切跟蹤工作進(jìn)展，及時(shí)研究解決新情況新問題，不斷完善大病保險(xiǎn)制度。
