從2015年10月22日開始，海南省居民大病保險補償工作開展，截止到11月初，海南省大病保險已補償37例大病患者，補償金額為249.02萬元。此外，從2016年1月1日開始，海南省將正式實施城鄉(xiāng)居民大病患者全省就醫(yī)即時結(jié)報。小編將為您介紹海南省大病醫(yī)保新政策，包括參保條件、補償起付線、報銷比例等。
什么是城鄉(xiāng)居民大病保險?
海南省城鄉(xiāng)居民大病保險，是指對城鄉(xiāng)居民因住院(不區(qū)分病種)及特殊病種門診發(fā)生的大額醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上，針對個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超出一定額度后，再次進行補償?shù)恼摺?/p>
大病保險補償享受對象
自1月1日起，當年度海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保及新農(nóng)合的所有參保(合)人員(包括享受母嬰捆綁政策的嬰幼兒)享受大病保險補償政策，不包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員。
大病保險補償適用情況
自1月1日起，每一個參保年度內(nèi)，參保人的住院和特殊病種大病門診費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用(扣除基本醫(yī)療起付線)累計超過8000元，超出部分的合規(guī)醫(yī)療費用進入大病保險補償范圍。
據(jù)介紹，大病保險籌資標準為新型農(nóng)村合作醫(yī)療每人每年25元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每人每年29元。由各市縣(區(qū))財政部門依據(jù)當年參保(合)人數(shù)，按統(tǒng)籌標準從新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歷年累計結(jié)余的統(tǒng)籌基金中提取，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的市縣可從當年統(tǒng)籌基金中解決資金來源。
大病保險補償起付線
每名參保人，在一個參保年度內(nèi)的大病保險起付線為8000元，最高補償額度為22萬元。即：年度內(nèi)住院和特殊病種門診費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用(扣除基本醫(yī)療起付線)累計超過8000元以上部分，大病保險按比例分段累進制予以報銷，個人年度最高報銷額度為22萬元。
大病保險的補償比例
大病保險針對個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用(扣除基本醫(yī)療起付線)采用分段累進制進行補償，補償比例如下：
特別說明：在一個參保年度內(nèi)，被保險人只支付一次大病保險起付線。參保人員跨年住院的，以出院日期為準，其大病保險跨年度報銷政策與基本醫(yī)保政策相銜接。
大病保險的補償流程
大病保險報銷中關(guān)于合規(guī)自負費用的認定，與基本醫(yī)療保險相一致，對于基本醫(yī)療保險不予報銷的情況，大病保險同樣不予補償。
(一)、2015年發(fā)生的大病保險費用：均采用追溯回補方式補償，進行一次性補償。參保人接到大病保險報銷通知后，按照通知要求，憑相關(guān)材料在規(guī)定時間內(nèi)，至新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保所在地的大病保險經(jīng)辦服務(wù)點提交資料;
(二)2016年及以后發(fā)生的大病保險費用：
1、即時結(jié)報模式
參保人在出院結(jié)算時，大病保險補償款由醫(yī)院直接墊付。
2、零星報銷
對于異地就醫(yī)等無法在醫(yī)院進行即時結(jié)報的情況，與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本醫(yī)療保險報銷流程一致，至參保所在市縣的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)點辦理，與基本醫(yī)療保險報銷一并申請。
申請大病保險補償所需材料
申請人可到當?shù)卮蟛”ｋU經(jīng)辦服務(wù)點提供以下資料申請補償：
(一)理賠申請書：申請人在大病保險經(jīng)辦服務(wù)點領(lǐng)取并填寫(需申請人本人簽字);
(二)經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險/新農(nóng)合報銷后的結(jié)算證明原件(需留存原件);
(三)本人的合作醫(yī)療證或健康卡原件(審核原件并留存復印件);
(四)本人的身份證原件(審核原件并留存復印件);
(五)本人的銀行卡/存折復印件(需標注本人姓名、手機號、銀行卡開戶支行名稱)。
大病保險補償如何委托他人辦？
對于因特殊情況，需由他人代為領(lǐng)取大病保險補償款的，除一般報銷資料外，還需提供以下資料：
(一)授權(quán)領(lǐng)取大病保險補償款的委托書，委托書需寫明委托人及被委托人姓名及委托事項、委托時間、委托人及受委托人親筆簽名等信息，客戶也可先聯(lián)系經(jīng)辦服務(wù)點，獲取格式化委托書，填寫完整并簽名后再辦理相關(guān)業(yè)務(wù);(二)提供授權(quán)雙方的有效身份證明原件進行審核，留存復印件。
沒有報銷過新農(nóng)合/城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是否可以直接申請大病醫(yī)療保險補償?
大病保險是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上開展的，參保人需先經(jīng)過基本醫(yī)療報銷后，才能進入大病段報銷流程。如既往未經(jīng)過基本醫(yī)療報銷的，請先至基本醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷，保險公司在基本醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)均配備有合署辦公人員，參保人可在辦理基本醫(yī)療結(jié)報的同時，在同一地點的大病保險經(jīng)辦窗口，申請大病保險結(jié)報，無需多次往返重復申請。
如何判斷大病保險所屬區(qū)域?
海南省城鄉(xiāng)居民大病保險區(qū)分為兩個承辦區(qū)域：
(一)中國人壽保險負責海口、萬寧、瓊海、定安、屯昌、昌江、東方、瓊中、五指山、保亭等10個市縣(區(qū));平安保險承辦三亞市、儋州市、文昌市、澄邁縣、陵水縣、臨高縣、樂東縣、白沙縣、洋浦區(qū)、三沙市。
(二)參保人根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合參保(合)所在地所屬的行政區(qū)域，來判斷是由哪家單位承辦。
