寶雞大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

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為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn),切實(shí)筑牢民生保障底線,許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見,下面小編整理了2023年寶雞大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例,給大家作為參考。

一、寶雞大病救助政策規(guī)定

寶雞市大病統(tǒng)籌救助辦法﹙暫行﹚

第一章 總則

第一條為了有效解決城鄉(xiāng)居民和職工看不起大病和因病返貧問題,根據(jù)中、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條 本辦法所指的大病統(tǒng)籌救助是指在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本醫(yī)療報(bào)銷基礎(chǔ)上,超過部分(城鄉(xiāng)居民 3萬元以上、城鎮(zhèn)職工13萬元以上)由政府出資與基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金統(tǒng)籌,進(jìn)入大病統(tǒng)籌救助報(bào)銷。

第三條 大病統(tǒng)籌救助面向城鄉(xiāng)各類參保人員,與基本醫(yī)療保險(xiǎn)無縫銜接,統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),整合資金,統(tǒng)一制度,集中辦公,簡化程序,方便群眾,向大病傾斜,有效解決參保人員看大病難和因病致貧問題。

第二章 大病救助對(duì)象

第四條 凡在本市范圍內(nèi)參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含兒童學(xué)生醫(yī)保)及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員,因病住院,按相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后,符合大病救助條件的均可享受大病救助政策。

第五條 凡不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策的不能享受大病救助政策。

第七條 城鎮(zhèn)參保職工大病救助標(biāo)準(zhǔn): 1、 0-13萬元住院費(fèi)用部分,按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定報(bào)銷。 2、 13萬元以上住院費(fèi)用部分,進(jìn)入大病救助,報(bào)銷比例為 90%,報(bào)銷封頂線為 30萬元。

第四章 大病救助程序 第八條 大病救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行無縫隙銜接。

第九條 參合農(nóng)民和城鎮(zhèn)參保居民(含參保兒童學(xué)生) 0- 3萬元住院費(fèi)用部分、城鎮(zhèn)參保職工 0- 13萬元住院費(fèi)用部分報(bào)銷,按照相應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策程序報(bào)銷。

第十條 參合農(nóng)民和城鎮(zhèn)參保居民(含參保兒童 第三章 大病救助標(biāo)準(zhǔn)

第六條 城鄉(xiāng)參保居民(包括:參合農(nóng)民、參保城鎮(zhèn)居民及參保兒童學(xué)生)大病救助標(biāo)準(zhǔn):

1、 0-3萬元住院費(fèi)用部分,按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定報(bào)銷。 2、住院費(fèi)用超過 3萬元的,進(jìn)入大病救助,其中 3-13萬元住

院費(fèi)用部分按85%比例予以報(bào)銷, 13萬元以上住院費(fèi)用部分按 90%比例予以報(bào)銷,報(bào)銷封頂線為 30萬元。

學(xué)生)住院費(fèi)用 3萬元以上部分和城鎮(zhèn)參保職工 13萬元以上住院費(fèi)用部分實(shí)行直通車報(bào)銷,患者出院時(shí),只需要結(jié)算個(gè)人自費(fèi)部分,救助部分由醫(yī)院和市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室結(jié)算。具體細(xì)則由市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室另行制訂。

第五章 資金管理

第十一條大病救助資金主要來源:

1、按照參合農(nóng)民每人每年 30元標(biāo)準(zhǔn),從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金劃轉(zhuǎn)部分大病救助基金。

2、按照城鎮(zhèn)居民每人每年 40元標(biāo)準(zhǔn),從城鎮(zhèn)居民醫(yī);饎澽D(zhuǎn)部分大病救助基金。

3、將城鎮(zhèn)參保職工大病互助救助基金統(tǒng)籌納入全市統(tǒng)一的大病救助基金管理和使用。

4、整合部分社會(huì)醫(yī)療救助基金,納入全市統(tǒng)一的大病救助基金管理和使用。

5、大病救助基金不足部分由市財(cái)政預(yù)算安排。 6、其它資金。

第十二條 全市大病救助基金實(shí)行專戶管理,所有醫(yī)保、農(nóng)合資金劃歸專戶管理,專款專用,封閉運(yùn)行,當(dāng)年結(jié)余資金結(jié)轉(zhuǎn)到下年度使用。

第十三條 大病救助資金的管理和使用,接受審計(jì)和監(jiān)察部門的監(jiān)督檢查。

第十四條 積極探索大病救助預(yù)付制度改革,簡化程序,縮短資金撥付周期,提高便民服務(wù)水平,減輕醫(yī)院墊費(fèi)壓力。同時(shí),各醫(yī)院要堅(jiān)持規(guī)范檢查,合理用藥,積極推行單病種臨床路徑管理,嚴(yán)格控制住院費(fèi)用。

第十五條 根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和實(shí)際運(yùn)行情況,經(jīng)市政府研究,可適當(dāng)調(diào)整大病救助范圍和標(biāo)準(zhǔn)。 第六章 組織實(shí)施

第十六條 在市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下,成立寶雞市大病統(tǒng)籌救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組,由市政府主管領(lǐng)導(dǎo)任組長,市衛(wèi)生局、市人社局、市民政局、市財(cái)政局、市醫(yī)改辦等負(fù)責(zé)同志任副組長,成員為市級(jí)各有關(guān)部門、各縣區(qū)政府負(fù)責(zé)同志,統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全市大病統(tǒng)籌救助推進(jìn)工作。下設(shè)辦公室,由市醫(yī)改辦主任任辦公室主任,市人社局醫(yī)保處、市民政局醫(yī)療救助科、市衛(wèi)生局農(nóng)合辦、市財(cái)政局社?频认嚓P(guān)人員組成,實(shí)行集中辦公,具體負(fù)責(zé)全市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)工作。 第十七條 相關(guān)政策銜接。

1、農(nóng)村“五保戶”、 城市低保戶中的“三無”(無勞動(dòng)能力、無生活來源、無法定的撫養(yǎng)人和贍養(yǎng)人)對(duì)象在享受大病救助政策后,剩余住院費(fèi)用部分按照社會(huì)醫(yī)療救助相關(guān)政策享受相應(yīng)補(bǔ)助。 2、城鄉(xiāng)“低保戶”在享受大病救助政策后,剩余住院費(fèi)用部分按照社會(huì)醫(yī)療救助相關(guān)政策享受相應(yīng)補(bǔ)助。

3、全市各級(jí)工會(huì)、殘聯(lián)、慈善協(xié)會(huì)、紅十字會(huì)等社會(huì)團(tuán)體要充分發(fā)揮社會(huì)籌資的優(yōu)勢,共同推進(jìn)大病統(tǒng)籌救助制度的實(shí)施。 第七章 責(zé)任與處罰

第十八條 在大病救助工作中,有下列行為之一的,由相關(guān)行政主管部門給予批評(píng)教育,情節(jié)嚴(yán)重的依法依紀(jì)給予行政處分, 構(gòu)成犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任:

1、對(duì)不符合大病救助條件的人員發(fā)放了補(bǔ)助資金的; 2、虛報(bào)、克扣、貪污、挪用大病救助資金的; 3、濫用職權(quán)、玩忽職守造成嚴(yán)重后果的。 第八章 附則

第十九條 本辦法實(shí)施細(xì)則由市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室制定,實(shí)施過程中具體問題由市大病統(tǒng)籌救助管理服務(wù)辦公室負(fù)責(zé)解釋。

第二十條 本辦法從 2011年 5月 1日起施行,F(xiàn)行的《寶雞市社會(huì)醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》與本辦法不一致的,以本辦法為準(zhǔn)。

二、寶雞大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

從2019年8月1日起,按照省上要求,寶雞市對(duì)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)部分政策進(jìn)行了調(diào)整,包括將城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付線由8000元調(diào)整為10000元,對(duì)于參保居民一個(gè)年度內(nèi)多次住院,在大病保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí),只負(fù)擔(dān)一次起付線,實(shí)行即時(shí)累計(jì)結(jié)算。全市參保建檔立卡人口、農(nóng)村特困人員、農(nóng)村低保對(duì)象,民政部門認(rèn)定的參保城鎮(zhèn)特困人員、城鎮(zhèn)低保對(duì)象、城鄉(xiāng)低收入救助對(duì)象大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付線調(diào)整為 5000元,取消建檔立卡貧困人口大病醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線。

我市按照“保基本、調(diào)結(jié)構(gòu)、減負(fù)擔(dān)”的思路,在提高大病醫(yī)保的起付線同時(shí)也提高了報(bào)銷比例。首段報(bào)銷比例,原來是報(bào)銷50%現(xiàn)在提高至60%,而且一年內(nèi)多次住院的這些人只承擔(dān)一次起付線,原來每次住院都要承擔(dān)起付線,對(duì)貧困人口大病保險(xiǎn)還沒有設(shè)置封頂線。

比方說一個(gè)人住院看病,他個(gè)人基本醫(yī)保報(bào)銷以后就進(jìn)入到大病保險(xiǎn)報(bào)銷,如果他的自付費(fèi)用是一萬元,那按原來的大病報(bào)銷政策,起付線是8000元,一萬元減8000元剩2000元,2000元按50%報(bào)銷比例報(bào)銷1000元。政策現(xiàn)在調(diào)整以后,現(xiàn)在這個(gè)人如果今年看了四次病,每次自付費(fèi)用在一萬元,那第二次這個(gè)人再不交起付線了,一次就可以報(bào)6000元,第三次一樣,還可以再報(bào)6000元,第四次一樣,如果按照原來的政策,每次都有起付線看上四次只能報(bào)4000元,咱現(xiàn)在就是報(bào)18000元,比原來政策多報(bào)銷14000元。數(shù)據(jù)表明:從2019年8月1日到2020年8月1日,寶雞市大病醫(yī)保報(bào)銷讓利群眾7000萬。

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