常州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年常州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、常州大病救助政策規(guī)定

常州市 關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案

為進(jìn)一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，筑牢民生保障底線，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）、《市政府辦公室關(guān)于統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助工作的實施意見》（常政辦發(fā)〔2021〕73號）等精神，結(jié)合我市實際，制定以下實施方案。

一、總體要求

堅持以人民為中心，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，健全有效防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障。加強(qiáng)三重制度綜合保障與其他社會救助制度有效銜接、與社會力量參與幫扶協(xié)同發(fā)展，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍

（一）及時精準(zhǔn)確定救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。

醫(yī)療救助對象包括特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象，享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費的20世紀(jì)60年代精減退職職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，特困職工家庭成員，無固定收入重殘人員，以及市政府規(guī)定的其他特殊困難人員。救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫(yī)療救助待遇，但不得重復(fù)享受。

三、強(qiáng)化三重制度綜合保障

（二）確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保財政補(bǔ)助政策，對救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需繳納的費用，由政府全額承擔(dān)。對未參保的新增救助對象，及時資助參保。強(qiáng)化部門間工作銜接，確保救助對象及時參保、應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

（三）促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障。加強(qiáng)大病保險對救助對象的傾斜支付政策，對救助對象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，分段支付比例比普通參保人員提高10個百分點。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”原則，對基本醫(yī)保、大病保險等補(bǔ)償后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

四、夯實醫(yī)療救助托底保障

（四）增強(qiáng)醫(yī)療救助制度公平性。加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相銜接，全面做實醫(yī)療救助在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)，切實增強(qiáng)政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。

（五）明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應(yīng)符合國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。

（六）穩(wěn)步提高醫(yī)療救助水平。對救助對象不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，分類設(shè)定救助比例。對特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童提高至100%比例救助，對其他救助對象給予80%比例救助。對患省定罕見病的救助對象，在指定治療機(jī)構(gòu)治療經(jīng)省醫(yī)保罕見病用藥保障資金支付后的剩余藥品費用，給予50%比例救助。將雙通道單獨支付藥品、特定病藥品納入醫(yī)療救助保障范圍。提高年度救助限額，普通門診救助限額提高至1萬元；門診慢性病、特殊病、雙通道單獨支付藥品、特定病藥品、省定罕見病藥品和住院共用救助限額并提高至20萬元。

（七）統(tǒng)籌完善托底保障措施。救助對象經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，按規(guī)定給予傾斜救助，具體辦法由市醫(yī)保會同財政、民政等部門另行制定。要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后，救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)。

五、健全有效防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制

（八）強(qiáng)化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。實施救助對象信息動態(tài)管理，推進(jìn)困難群眾的主動預(yù)警、主動發(fā)現(xiàn)和主動救助工作。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的低收入人口，做到及時預(yù)警。加強(qiáng)部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強(qiáng)對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。

六、積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障

（九）推動職工補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展。鼓勵有條件的用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，擴(kuò)大職工補(bǔ)充醫(yī)療保險覆蓋面。重點解決參保人員個人負(fù)擔(dān)的門診、住院大額醫(yī)療費用，向重特大疾病傾斜，形成與基本醫(yī)保的有效銜接。按規(guī)定落實職工補(bǔ)充醫(yī)療保險稅收優(yōu)惠政策。

（十）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。落實罕見病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機(jī)制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

（十一）鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。鼓勵和支持不設(shè)置年齡、既往病史、健康狀況、疾病風(fēng)險和職業(yè)類型等前置條件的普惠型商業(yè)健康保險。支持開展職工醫(yī)療互助，推行鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強(qiáng)風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。

七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

（十二）提高綜合服務(wù)管理水平。全面暢通救助部門聯(lián)動渠道，按職責(zé)分工做好救助對象名單交互、待遇標(biāo)識、資助參保、待遇給付、動態(tài)管理及結(jié)果反饋，經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定為救助對象的，在基本醫(yī)療保險、大病保險的基礎(chǔ)上直接享受醫(yī)療救助。全面推動三重制度服務(wù)融合，救助對象在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)全面實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋，提高救助效率。貫徹落實醫(yī)療救助服務(wù)事項清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，依托常州市醫(yī)療救助服務(wù)平臺等信息渠道，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。依托“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、社會救助工作網(wǎng)絡(luò)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助協(xié)辦等，及時主動幫助困難群眾。

（十三）促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)救助對象和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴(yán)控不合理費用支出。救助對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，對異地安置和轉(zhuǎn)診的救助對象，按規(guī)定執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。完善協(xié)議管理，強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。

八、強(qiáng)化組織保障

（十四）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入“常有眾扶”、醫(yī)療救助工作績效評價。各地區(qū)要落實主體責(zé)任，細(xì)化政策措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、機(jī)制順暢、待遇落實、群眾得實惠。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

（十五）加強(qiáng)部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費的20世紀(jì)60年代精減退職職工、無固定收入重殘人員、低保邊緣家庭成員認(rèn)定工作，會同醫(yī)療保障等相關(guān)部門做好支出型困難家庭及具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，嚴(yán)控不合理費用支出，促進(jìn)分級診療，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施“一站式”即時結(jié)算和落實救助對象住院“先診療后付費”政策。退役軍人事務(wù)部門要做好符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象認(rèn)定工作。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳工作，按規(guī)定落實相關(guān)稅收優(yōu)惠措施。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助推廣工作�？偣龊锰乩毠ぜ彝コ蓡T認(rèn)定、職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十六）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。各地區(qū)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算，拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。各級財政部門要合理安排本地區(qū)財政醫(yī)療救助資金預(yù)算，并納入財政專戶，實行專賬核算、專項管理。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

（十七）加強(qiáng)基層能力建設(shè)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，構(gòu)建全市統(tǒng)一的市、區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的經(jīng)辦隊伍。

本實施方案自2023年1月1日起施行。以前我市有關(guān)規(guī)定與本實施方案不一致的，按本實施方案執(zhí)行。

二、常州大病醫(yī)保報銷范圍比例

對救助對象不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，分類設(shè)定救助比例。對特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童提高至100%比例救助，對其他救助對象給予80%比例救助。對患省定罕見病的救助對象，在指定治療機(jī)構(gòu)治療經(jīng)省醫(yī)保罕見病用藥保障資金支付后的剩余藥品費用，給予50%比例救助。將雙通道單獨支付藥品、特定病藥品納入醫(yī)療救助保障范圍。提高年度救助限額，普通門診救助限額提高至1萬元；門診慢性病、特殊病、雙通道單獨支付藥品、特定病藥品、省定罕見病藥品和住院共用救助限額并提高至20萬元。

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