此前我省“新農(nóng)合”與“城居�！焙喜⒑�，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保可享受大病保險待遇，而備受關注的職工大病保險卻遲遲未推行。25日，記者從濟南市人力資源社會保障工作會議上獲悉，濟南將實行職工大病保險。這意味著，與居民醫(yī)保一樣，廣大職工也將有大病保險。
早在上世紀90年代，山東省政府就發(fā)布了《山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》。2002年，濟南啟動企業(yè)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險;2008年，濟南啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合成了居民醫(yī)保。
當前，大病保險制度只在參保的城鄉(xiāng)居民中推行，對參加職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工并未建立這一制度，參保城鎮(zhèn)職工實行的是大額醫(yī)療費用補助政策。此前，省人社廳工作會議上部署，完善居民醫(yī)保籌資機制和補償政策調(diào)整機制，健全居民大病保險政策與管理體系，今年建立全省統(tǒng)一的職工大病保險制度。
25日，濟南市人社工作會議提出，濟南市將實行職工大病保險。簡單講，大病保險就是“二次報銷”，即在享受居民醫(yī)保合規(guī)報銷之外，超過大病保險起付線的個人支付部分，可以再報銷一次。實行職工大病保險后，參保職工享受基本醫(yī)保和大病報銷后，個人累計負擔超過一定數(shù)額的部分，由大病保險基金再給予“二次補償”。
在沒有職工大病保險制度之前，職工參保人的醫(yī)保待遇已經(jīng)涵蓋了門診、住院、大病等。比如，在門診看病職工參保人可以享受“門診統(tǒng)籌”待遇，慢性病患者還可以申請“門規(guī)”，如果住院的話也有相應的醫(yī)保待遇，在大病保障方面，目前職工參保人享受的是“大額救助金”，今后有了大病保險制度后，關于大病的保障制度將更加完善。
今年濟南人社系統(tǒng)推出了十項改革措施，社保領域的改革達到了六項。其中，呼吁多年的生育保險與醫(yī)療保險合并終于落地，這意味著，我們常說的“五險一金”將變成“四險一金”。
生育險與醫(yī)療保險合并對參保者待遇并沒有直接影響�！斑@只是兩個險種之間的合并，將兩個體系納入一個體系。實際上，生育險是一種特殊的醫(yī)療支出，一旦合并之后，會給參保人帶來一定的便利，報銷時更加方便�！睗鲜猩绫＞窒嚓P負責人介紹，至于何時推進，如何合并都要等待上級的統(tǒng)一部署。此外，今年將實行職工長期護理保險，還將開展工傷保險預防試點和補充工傷保險，引導和鼓勵企業(yè)參加商業(yè)性補充工傷保險。
山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案
為切實貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》)精神，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。
一、任務和原則
按照《決定》要求，1999年底前，我省基本建立起適應要求和經(jīng)濟發(fā)展水平的、能夠保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：基本醫(yī)療保險的水平要與當?shù)厣a(chǎn)力發(fā)展水平相適應;城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理;基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。
二、覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次
凡在我省境內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須參加基本醫(yī)療保險。具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員可逐步納入基本醫(yī)療保險范圍。
基本醫(yī)療保險原則上以市地為統(tǒng)籌單位。經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、醫(yī)療保險管理水平差別較大的市地，可以由市地制定統(tǒng)一政策，縣(市)分別管理。市轄區(qū)要納入市級統(tǒng)一管理。所有單位及其職工原則上都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一籌集、使用和管理。
三、合理確定繳費率
基本醫(yī)療保險繳費率的確定，要切實考慮財政和企業(yè)的實際負擔能力，也要考慮各地所能承擔的基本醫(yī)療保險責任，使基本醫(yī)療保險與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應。
用人單位繳費率，可按統(tǒng)籌地區(qū)前3年財政和企業(yè)實際醫(yī)療費支出占職工工資總額的比例測算。在計算財政和企業(yè)實際醫(yī)療費支出時，應扣除離休人員(含按勞人險〔1983〕3號文件規(guī)定退休的建國前老工人，下同)、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、普通高校在校學生、企業(yè)供養(yǎng)直系親屬等人員的醫(yī)療費用和單位工傷、生育醫(yī)療費用、企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)費及不合理的醫(yī)藥費支出等。
各地應根據(jù)實際測算情況合理確定用人單位繳費率。用人單位繳費率測算在6%以內(nèi)的，應按實際測算結(jié)果確定，不能攀比。對部分醫(yī)療消費水平較高、繳費比例確需超過6%的，要從嚴控制。職工繳費率為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟發(fā)展和工資收入提高，經(jīng)省勞動和社會保障廳、省財政廳審批后，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。
用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數(shù)。職工以本人工資收入為繳費基數(shù)。用人單位繳納基本醫(yī)療保險費，按財政部門規(guī)定的醫(yī)療保險費列支渠道執(zhí)行�；踞t(yī)療保險費采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位從其工資中代繳。
四、基金的建立與使用
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分構(gòu)成。職工繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費總額的30%左右。具體比例由市地根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡構(gòu)成等因素確定。
個人帳戶只能用于支付職工本人醫(yī)療費用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工本人工作調(diào)動，個人帳戶應隨工作關系一并劃轉(zhuǎn)，繼續(xù)使用。個人帳戶由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一籌集和管理，亦可由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托銀行代管。
各市地要明確劃定統(tǒng)籌基金和個人帳戶各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付范圍，可以按門診和住院劃分，個人帳戶支付門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用;可以按發(fā)生醫(yī)療費用的數(shù)額劃分，個人帳戶支付小額醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費用;也可以按病種劃分，個人帳戶支付小病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付大病醫(yī)療費用。具體方式由各市地根據(jù)實際情況確定。
統(tǒng)籌基金的起付標準，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個人帳戶或個人自付的醫(yī)療費用額度。采取按門診和住院劃分統(tǒng)籌基金和個人帳戶支付范圍的，可按住院醫(yī)療費用的一定金額制定起付標準，起付標準應按不同級別的醫(yī)院進行確定，體現(xiàn)差別，一個年度內(nèi)多次住院的，起付標準應適當降低;采取按費用或病種劃分統(tǒng)籌基金和個人帳戶支付范圍的，可按年度醫(yī)療費用的一定金額制定起付標準。起付標準原則上控制在市地職工年平均工資的10%左右。最高支付限額是指一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金所能支付的醫(yī)療費用。最高支付限額原則上控制在市地年度職工平均工資的4倍左右。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。具體由各市地按照“以收定支，收支平衡”的原則確定。
超過最高支付限額的醫(yī)療費用，各統(tǒng)籌地區(qū)都要制定具體的解決辦法�？梢杂陕毠�人繳費，建立大額醫(yī)療救助金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理使用;也可以通過商業(yè)醫(yī)療保險或其他途徑予以解決。
有條件的企業(yè)(含財政不撥款的事業(yè)單位)都應建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支。職工福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。補充醫(yī)療保險的具體支付辦法須經(jīng)企業(yè)職工代表大會研究通過后實施。
五、基金征繳與監(jiān)管
用人單位必須按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報應繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)繳納醫(yī)療保險費。各市地要完善基本醫(yī)療保險基金的征繳辦法，采取有力措施，保證醫(yī)療保險基金及時、足額征繳到位。對用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的要按《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)予以處罰。
破產(chǎn)企業(yè)應按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按當?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費一次性向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納10年基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責支付其退休人員的基本醫(yī)療保險費用。
基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個人都不得擠占挪用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
勞動保障和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。各地應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，建立基金超支預警報告制度，加強對基本醫(yī)療保險基金、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的社會監(jiān)督。
六、有關人員的醫(yī)療待遇
離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法由省衛(wèi)生廳會同財政廳等有關部門另行制定，報省政府批準后執(zhí)行。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費不足支付時，由同級人民政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費由各地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理。
退休人員和按國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理的退職人員(以下統(tǒng)稱退休人員)參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例予以適當照顧，原則上個人帳戶記入金額應高于在職職工個人帳戶金額，個人負擔醫(yī)療費的比例要適當?shù)陀谠诼毬毠ぁ＞唧w由各市地根據(jù)實際測算確定。
國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法待國家有明確規(guī)定后另行制定。
國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按照當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納，享受基本醫(yī)療保險待遇。
職工因工(公)傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費，凡參加了工傷、生育保險社會統(tǒng)籌的，分別從工傷、生育統(tǒng)籌基金支付;未參加統(tǒng)籌的，由原資金渠道解決。
原享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學生的醫(yī)療費，仍由財政部門按規(guī)定標準撥付，由學校管理。職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。
七、加強醫(yī)療服務管理
省勞動和社會保障廳會同省衛(wèi)生、財政、物價等有關部門，按照國家制定的基本醫(yī)療服務范圍、標準，基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、診療服務設施標準，制定我省相應的實施標準以及定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理辦法。
基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格按照國家和省制定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店資格審定辦法，按照中西醫(yī)并舉，基層、�？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，要同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽定有
關基本醫(yī)療服務范圍、項目、費用結(jié)算等內(nèi)容的合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可到用人單位選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店要規(guī)范醫(yī)藥行為，提供優(yōu)質(zhì)服務，保證醫(yī)
療服務和藥品質(zhì)量;要建立監(jiān)督檢查和考核制度，對違反國家規(guī)定和合同內(nèi)容的，發(fā)生的費用不能在基本保險金中列支，情節(jié)嚴重的，要追究定點單位和有關人員的責任，直至取消定點資格。對定點藥店購藥藥事事故要按國家有關規(guī)定處理。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店要配備專職人員，積極配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好基本醫(yī)療費用審核和費用結(jié)算等工作。
要制定科學合理的費用結(jié)算辦法，加強醫(yī)療費用支出管理。各地要本著控制費用、方便結(jié)算等原則，在綜合考慮基本醫(yī)療保險水平、醫(yī)療成本控制水平以及管理水平等因素的基礎上，研究制定適合本地的醫(yī)療費用結(jié)算辦法，可試行按醫(yī)療費總額預算付費、按病種付費、按項目付費、按平均費用標準付費以及按以上幾種方式結(jié)合付費等辦法。
積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。職工醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革互為條件，相輔相承。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度;加強醫(yī)療機構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本;要理順醫(yī)療服務價格，合理提高醫(yī)療技術勞務價格;提高醫(yī)療服務人員的素質(zhì)和服務質(zhì)量;優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險范圍。省衛(wèi)生廳要會同有關部門根據(jù)國家政策制定我省醫(yī)療機構(gòu)改革新政策及新方案【全文】和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的有關規(guī)定。省醫(yī)藥管理等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。
八、做好新老制度的過渡銜接工作
各地在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，要注意做好原公費、勞保醫(yī)療制度向新的職工醫(yī)療保險制度過渡的銜接工作。原實行“統(tǒng)帳結(jié)合”和實行“大病統(tǒng)籌”的試點地區(qū)，要按國務院《決定》精神，對原試點方案進行修改完善，按《決定》要求一步到位有困難的，可分步實施，以保證新舊制度的平穩(wěn)過渡。
在新的醫(yī)改方案未實施之前，職工享受的醫(yī)療待遇和管理辦法不變。單位拖欠職工的醫(yī)療費一律由原單位、原渠道解決。
九、加強組織領導
醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。各級人民政府要切實加強領導，統(tǒng)一思想，提高認識，精心組織，確保各項改革措施落到實處。
各市地建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施方案，要于10月底前報省政府，經(jīng)審批后，力爭年底前全部啟動。
省勞動和社會保障廳要加強對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的指導、協(xié)調(diào)，及時研究解決工作中出現(xiàn)的問題，定期通報各地政策進展情況，交流改革經(jīng)驗。省衛(wèi)生廳要積極做好醫(yī)療衛(wèi)生體制配套改革。省財政、醫(yī)藥等有關部門要按照各自職能分工，積極參與，密切配合，確保職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的順利進行。
