各區(qū)縣（市）人力資源和社會保障局：
經(jīng)研究并報市人民政府同意，2015年元月1日起所有區(qū)縣（市）啟動城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，現(xiàn)將《益陽市城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作實施方案（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。于2015年3月底前按方案要求完成承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)招標遴選工作，2015年4月啟動大病保險補償工作（2015年元月1日開始計算大病保險費用）。組織實施進展情況和遇到的具體問題，請及時反饋。
附件：益陽市城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作實施方案（試行）
益陽市人力資源和社會保障局
12月22日
益陽市城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作實施方案
（試行）
為健全和完善多層次的醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）、國家發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、《關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險試點實施方案>的通知》（湘發(fā)改醫(yī)改[2013]589號）、《關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（湘醫(yī)改[2014]8號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本方案。
一、總體要求
把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，緊密圍繞進一步提高重特大疾病保障水平的核心任務(wù)，探索建立起覆蓋我市城鄉(xiāng)居民、運行穩(wěn)定的大病保險制度，對大病患者發(fā)生高額醫(yī)藥費用給予進一步保障，切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，有效解決大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。
二、基本原則
堅持以人為本，統(tǒng)籌安排的原則；堅持政府主導，部門配合，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)參與的原則；堅持收支平衡，保障適度，持續(xù)發(fā)展的原則；堅持公開、公平、公正原則；堅持科學管理，民主監(jiān)督的原則。
三、大病保險保障內(nèi)容
（一）保障對象
參加了我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民、在益高校大學生（以下統(tǒng)稱參保人員）適用本辦法。
（二）保障范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對基本醫(yī)療報銷后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用（醫(yī)療費用是指參保人員實際發(fā)生的、符合益陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險目錄規(guī)定的醫(yī)療費用）給予保障。
為進一步開展好城鄉(xiāng)居民大病保險工作，對省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的重大疾病按有關(guān)規(guī)定納入大病保障范圍。
社會保險行政主管部門依法認定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準就診的非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的自付合規(guī)醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療保險報銷范圍。
（三）保障水平
城鄉(xiāng)居民大病保險起付線：參保城鄉(xiāng)居民個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到上一年度全市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入。2015年為1.3萬元。
城鄉(xiāng)居民大病患者大病保險支付比例按超過起付線的合規(guī)醫(yī)療費用分段制定支付比例：起付線以上至10萬元（含）以內(nèi)、10萬-15萬元（含）、15萬元-20萬元（含），分別報銷50%、60%、70%。建立大病保險封頂線，個人納入報銷范圍的合規(guī)醫(yī)療費內(nèi)最高額度為20萬元/年。
鼓勵大病患者在區(qū)縣（市）域內(nèi)就醫(yī)，引導診療服務(wù)下沉，加快形成“大病不出縣”格局。對未經(jīng)批準在市外就診發(fā)生的醫(yī)療費用符合大病保障支付條件的，按上述比例的90%報銷。
建立與醫(yī)療救助政策銜接機制。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員及區(qū)縣（市）政府規(guī)定的其他特殊困難群眾的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險補償后的剩余部分，按醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定再給予醫(yī)療救助。
（四）除外責任
下列情形之一所發(fā)生的自負醫(yī)藥費用，不列入大病保險補償范圍：
1.門診、急診費用（《益陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》第二十八條規(guī)定的急診費用除外）；
2.有責任方意外傷害的醫(yī)療費用；
3.超過益陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的目錄管理范圍或省級衛(wèi)生行政部門確定的重大疾病藥品報銷范圍外的醫(yī)療費用。
四、大病保險資金籌集
（一）資金來源
大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中按一定比例劃撥，也可利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金結(jié)余解決。
（二）籌資標準
城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標準不超過當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準的5％。2015年為每人20元。
（三）統(tǒng)籌層次
城鄉(xiāng)居民大病保險試行政策層面的市級統(tǒng)籌，財務(wù)核算和業(yè)務(wù)經(jīng)辦試行屬地管理、分級經(jīng)辦。確保全市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準、待遇標準、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺的統(tǒng)一。具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦由各區(qū)縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)負責。
大病保險資金按醫(yī)保政策實行收支兩條線管理，資金的撥付程序應當按時序進度原則，先由承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)提出申報，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議提出撥付方案報社會保險行政主管部門和財政部門審核后撥付。
五、大病保險承辦方式
（一）確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)
城鄉(xiāng)居民大病保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的方式，由區(qū)縣（市）社會保險行政部門和財政部門按照全市統(tǒng)一的公開招標程序和要求，通過政府采購選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。
（二）嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件
承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具有省政府或省保監(jiān)委認可在湖南省開展大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營資質(zhì)。
（三）規(guī)范大病保險政府采購與合同管理
承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)的確定必須堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全政府采購機制，規(guī)范公開招標程序。通過公開招標，大病保險由中標的商業(yè)保險機構(gòu)承辦。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限暫定為1年（1年期內(nèi)合作雙方均如實履行合同的，可以根據(jù)全市統(tǒng)一調(diào)整的實施辦法續(xù)簽2年合同）。在政策允許的范圍內(nèi)，向招標人提供參保人員的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，供投標人合理預測補償參數(shù)、測算相關(guān)費用。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。社會保險行政主管部門會同財政部門遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立相應的風險調(diào)劑機制。大病保險承辦機構(gòu)目標凈賠付率為95%，5%作為承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)的相關(guān)工作經(jīng)費。通過強化監(jiān)管使實際賠付率在95%?85%之間的，按50%的比例列支承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)工作經(jīng)費，50%返回醫(yī)�；�；低于85%部分的資金結(jié)余，全部返回醫(yī)�；�；實際賠付率在100%?110%之間的虧損額，由醫(yī)�；鸱謸�50%；超過110%以上的虧損額，醫(yī)�；鸩辉俜謸�。
（四）提升管理服務(wù)能力和水平
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療報銷后需個人負擔的合規(guī)住院醫(yī)療費用，符合大病保險條件的，由承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)按政策支付。具體支付操作流程按照全市統(tǒng)一的辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)協(xié)商制定。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應加強與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)的工作銜接，組建專門負責大病保險經(jīng)辦服務(wù)工作的隊伍，切實做好大病保險理賠接待、檔案整理，參與費用審核、醫(yī)療巡查，配合處理違規(guī)等工作，維護參保人員信息安全。大病保險采取與基本醫(yī)療保險、民政醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，簡化報賬手續(xù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證支付能力。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)要發(fā)揮風險管理、精算等優(yōu)勢，加大產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新力度，提供高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
（五）大病保險結(jié)算原則
1.定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療結(jié)算：參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行即時結(jié)報制度。參保人住院醫(yī)療終結(jié)，個人只需繳納自付部分費用，其余可報銷的基本醫(yī)療和大病保險醫(yī)療費用先由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
2.符合規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地務(wù)工探親旅游等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)大病保險結(jié)算：參保人經(jīng)批準的因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地務(wù)工探親旅游等異地住院醫(yī)療的在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的大病保險費用，應先告知醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)跟蹤監(jiān)督，并先由個人墊付。出院后，參保人持相關(guān)的資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)保和大病保險報銷。
（六）加強和完善大病保險的信息化建設(shè)
各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)、承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)、民政等單位，要盡快加強和完善全市統(tǒng)一的大病保險的信息系統(tǒng)開發(fā)和建設(shè)，實現(xiàn)大病管理的信息對接，所需建設(shè)經(jīng)費由保險公司承擔。
（七）加強監(jiān)督管理
1．加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門應各司其職，配合協(xié)同，切實保障參保人權(quán)益。
2．加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。區(qū)縣（市）社會保險行政部門要會同衛(wèi)生部門加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，健全定點醫(yī)療機構(gòu)考核機制，定期組織對醫(yī)療機構(gòu)的考核，規(guī)范醫(yī)療行為，引導合理診療。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人力資源和社會保障部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)管。發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)療行為及醫(yī)療費用情況及時向衛(wèi)生等相關(guān)部門報告并協(xié)同管理，合理控制醫(yī)療費用。
3．建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。社會保險行政部門應將與承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應每月定期向招標人、財政部門、金融辦、保險行業(yè)協(xié)會提供大病保險統(tǒng)計報表和報告，并按要求公布相關(guān)信息。各相關(guān)部門和機構(gòu)要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。
六、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導
各區(qū)縣（市）要建立城鄉(xiāng)居民大病保險工作聯(lián)席會議制度。聯(lián)席會議召集人為區(qū)縣（市）政府分管人社工作的副區(qū)縣（市）長，發(fā)改、人社、衛(wèi)生、財政、民政、審計、金融辦、保險行業(yè)協(xié)會等部門為成員單位。發(fā)改委牽頭做好綜合協(xié)調(diào)工作，強化對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行物價政策的監(jiān)督檢查和處理；人社局作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式對履約的承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)進行考核，督促承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平；衛(wèi)生局要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員管理和監(jiān)督；財政局要加強對大病保險基金的管理；民政局要做好民政救助與大病保險的銜接工作；審計局應按規(guī)定進行嚴格審計；金融辦和保險行業(yè)協(xié)會要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，加大違規(guī)和不正當競爭行為的查處力度。聯(lián)席會議成員單位要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成合力，建立大病保險試點工作協(xié)調(diào)推進機制。
（二）注重宣傳引導
各級有關(guān)部門應加強對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項惠民政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。
本方案從2015年1月1日起開始實施，實施期限1年，待省有關(guān)部門出臺大病保險辦法或指導意見后，報市人民政府常務(wù)會議審議修訂。
