益陽市大病醫(yī)療保險條例,益陽市大病醫(yī)療保險報銷范圍

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各區(qū)縣(市)人力資源和社會保障局:

經(jīng)研究并報市人民政府同意,2015年元月1日起所有區(qū)縣(市)啟動城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)工作,現(xiàn)將《益陽市城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)工作實(shí)施方案(試行)》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。于2015年3月底前按方案要求完成承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)招標(biāo)遴選工作,2015年4月啟動大病保險補(bǔ)償工作(2015年元月1日開始計算大病保險費(fèi)用)。組織實(shí)施進(jìn)展情況和遇到的具體問題,請及時反饋。

附件:益陽市城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)工作實(shí)施方案(試行)

益陽市人力資源和社會保障局

12月22日


益陽市城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)工作實(shí)施方案

(試行)

為健全和完善多層次的醫(yī)療保障體系,提高重特大疾病保障水平,根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)、國家發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)、《關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)實(shí)施方案>的通知》(湘發(fā)改醫(yī)改[2013]589號)、《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(湘醫(yī)改[2014]8號)等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本方案。

一、總體要求

把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,緊密圍繞進(jìn)一步提高重特大疾病保障水平的核心任務(wù),探索建立起覆蓋我市城鄉(xiāng)居民、運(yùn)行穩(wěn)定的大病保險制度,對大病患者發(fā)生高額醫(yī)藥費(fèi)用給予進(jìn)一步保障,切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),有效解決大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。

二、基本原則

堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排的原則;堅(jiān)持政府主導(dǎo),部門配合,承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與的原則;堅(jiān)持收支平衡,保障適度,持續(xù)發(fā)展的原則;堅(jiān)持公開、公平、公正原則;堅(jiān)持科學(xué)管理,民主監(jiān)督的原則。

三、大病保險保障內(nèi)容

(一)保障對象

參加了我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民、在益高校大學(xué)生(以下統(tǒng)稱參保人員)適用本辦法。

(二)保障范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對基本醫(yī)療報銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(醫(yī)療費(fèi)用是指參保人員實(shí)際發(fā)生的、符合益陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用)給予保障。

為進(jìn)一步開展好城鄉(xiāng)居民大病保險工作,對省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的重大疾病按有關(guān)規(guī)定納入大病保障范圍。

社會保險行政主管部門依法認(rèn)定的基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)就診的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險報銷范圍。

(三)保障水平

城鄉(xiāng)居民大病保險起付線:參保城鄉(xiāng)居民個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到上一年度全市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入。2015年為1.3萬元。

城鄉(xiāng)居民大病患者大病保險支付比例按超過起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分段制定支付比例:起付線以上至10萬元(含)以內(nèi)、10萬-15萬元(含)、15萬元-20萬元(含),分別報銷50%、60%、70%。建立大病保險封頂線,個人納入報銷范圍的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)內(nèi)最高額度為20萬元/年。

鼓勵大病患者在區(qū)縣(市)域內(nèi)就醫(yī),引導(dǎo)診療服務(wù)下沉,加快形成“大病不出縣”格局。對未經(jīng)批準(zhǔn)在市外就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合大病保障支付條件的,按上述比例的90%報銷。

建立與醫(yī)療救助政策銜接機(jī)制。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員及區(qū)縣(市)政府規(guī)定的其他特殊困難群眾的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險補(bǔ)償后的剩余部分,按醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定再給予醫(yī)療救助。

(四)除外責(zé)任

下列情形之一所發(fā)生的自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)用,不列入大病保險補(bǔ)償范圍:

1.門診、急診費(fèi)用(《益陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》第二十八條規(guī)定的急診費(fèi)用除外);

2.有責(zé)任方意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用;

3.超過益陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的目錄管理范圍或省級衛(wèi)生行政部門確定的重大疾病藥品報銷范圍外的醫(yī)療費(fèi)用。

四、大病保險資金籌集

(一)資金來源

大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬邪匆欢ū壤齽潛,也可利用城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸾Y(jié)余解決。

(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)不超過當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī);I資標(biāo)準(zhǔn)的5%。2015年為每人20元。

(三)統(tǒng)籌層次

城鄉(xiāng)居民大病保險試行政策層面的市級統(tǒng)籌,財務(wù)核算和業(yè)務(wù)經(jīng)辦試行屬地管理、分級經(jīng)辦。確保全市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺的統(tǒng)一。具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦由各區(qū)縣(市)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

大病保險資金按醫(yī)保政策實(shí)行收支兩條線管理,資金的撥付程序應(yīng)當(dāng)按時序進(jìn)度原則,先由承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提出申報,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議提出撥付方案報社會保險行政主管部門和財政部門審核后撥付。

五、大病保險承辦方式

(一)確定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)

城鄉(xiāng)居民大病保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式,由區(qū)縣(市)社會保險行政部門和財政部門按照全市統(tǒng)一的公開招標(biāo)程序和要求,通過政府采購選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。

(二)嚴(yán)格商業(yè)保險機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件

承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具有省政府或省保監(jiān)委認(rèn)可在湖南省開展大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營資質(zhì)。

(三)規(guī)范大病保險政府采購與合同管理

承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的確定必須堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全政府采購機(jī)制,規(guī)范公開招標(biāo)程序。通過公開招標(biāo),大病保險由中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限暫定為1年(1年期內(nèi)合作雙方均如實(shí)履行合同的,可以根據(jù)全市統(tǒng)一調(diào)整的實(shí)施辦法續(xù)簽2年合同)。在政策允許的范圍內(nèi),向招標(biāo)人提供參保人員的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù),供投標(biāo)人合理預(yù)測補(bǔ)償參數(shù)、測算相關(guān)費(fèi)用。遵循收支平衡、保本微利的原則,合理確定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。社會保險行政主管部門會同財政部門遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制大病保險承辦機(jī)構(gòu)盈利率,對超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)劑機(jī)制。大病保險承辦機(jī)構(gòu)目標(biāo)凈賠付率為95%,5%作為承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)。通過強(qiáng)化監(jiān)管使實(shí)際賠付率在95%?85%之間的,按50%的比例列支承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi),50%返回醫(yī);;低于85%部分的資金結(jié)余,全部返回醫(yī);;實(shí)際賠付率在100%?110%之間的虧損額,由醫(yī);鸱謸(dān)50%;超過110%以上的虧損額,醫(yī);鸩辉俜謸(dān)。

(四)提升管理服務(wù)能力和水平

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療報銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用,符合大病保險條件的,由承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按政策支付。具體支付操作流程按照全市統(tǒng)一的辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)協(xié)商制定。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作銜接,組建專門負(fù)責(zé)大病保險經(jīng)辦服務(wù)工作的隊(duì)伍,切實(shí)做好大病保險理賠接待、檔案整理,參與費(fèi)用審核、醫(yī)療巡查,配合處理違規(guī)等工作,維護(hù)參保人員信息安全。大病保險采取與基本醫(yī)療保險、民政醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務(wù),簡化報賬手續(xù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保險費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證支付能力。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要發(fā)揮風(fēng)險管理、精算等優(yōu)勢,加大產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新力度,提供高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

(五)大病保險結(jié)算原則

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療結(jié)算:參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時結(jié)報制度。參保人住院醫(yī)療終結(jié),個人只需繳納自付部分費(fèi)用,其余可報銷的基本醫(yī)療和大病保險醫(yī)療費(fèi)用先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算,承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2.符合規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地務(wù)工探親旅游等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險結(jié)算:參保人經(jīng)批準(zhǔn)的因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地務(wù)工探親旅游等異地住院醫(yī)療的在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病保險費(fèi)用,應(yīng)先告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)跟蹤監(jiān)督,并先由個人墊付。出院后,參保人持相關(guān)的資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)保和大病保險報銷。

(六)加強(qiáng)和完善大病保險的信息化建設(shè)

各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、民政等單位,要盡快加強(qiáng)和完善全市統(tǒng)一的大病保險的信息系統(tǒng)開發(fā)和建設(shè),實(shí)現(xiàn)大病管理的信息對接,所需建設(shè)經(jīng)費(fèi)由保險公司承擔(dān)。

(七)加強(qiáng)監(jiān)督管理

1.加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門應(yīng)各司其職,配合協(xié)同,切實(shí)保障參保人權(quán)益。

2.加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。區(qū)縣(市)社會保險行政部門要會同衛(wèi)生部門加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管,健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制,定期組織對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核,規(guī)范醫(yī)療行為,引導(dǎo)合理診療。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機(jī)制的作用,與衛(wèi)生、人力資源和社會保障部門密切配合,加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)療行為及醫(yī)療費(fèi)用情況及時向衛(wèi)生等相關(guān)部門報告并協(xié)同管理,合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

3.建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。社會保險行政部門應(yīng)將與承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)每月定期向招標(biāo)人、財政部門、金融辦、保險行業(yè)協(xié)會提供大病保險統(tǒng)計報表和報告,并按要求公布相關(guān)信息。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式,暢通信訪受理渠道,及時處理群眾反映的問題。

六、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各區(qū)縣(市)要建立城鄉(xiāng)居民大病保險工作聯(lián)席會議制度。聯(lián)席會議召集人為區(qū)縣(市)政府分管人社工作的副區(qū)縣(市)長,發(fā)改、人社、衛(wèi)生、財政、民政、審計、金融辦、保險行業(yè)協(xié)會等部門為成員單位。發(fā)改委牽頭做好綜合協(xié)調(diào)工作,強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行物價政策的監(jiān)督檢查和處理;人社局作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式對履約的承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核,督促承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平;衛(wèi)生局要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員管理和監(jiān)督;財政局要加強(qiáng)對大病保險基金的管理;民政局要做好民政救助與大病保險的銜接工作;審計局應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計;金融辦和保險行業(yè)協(xié)會要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管,加大違規(guī)和不正當(dāng)競爭行為的查處力度。聯(lián)席會議成員單位要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),形成合力,建立大病保險試點(diǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。

(二)注重宣傳引導(dǎo)

各級有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識,使這項(xiàng)惠民政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,為大病保險實(shí)施營造良好的社會環(huán)境。

本方案從2015年1月1日起開始實(shí)施,實(shí)施期限1年,待省有關(guān)部門出臺大病保險辦法或指導(dǎo)意見后,報市人民政府常務(wù)會議審議修訂。

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