按照《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》的規(guī)定：“大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度哈市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%確定”，日前，統(tǒng)計(jì)部門公布“2015年度哈市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為30978元，比上年增加2178元”，據(jù)此，哈市醫(yī)保中心對度城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行同步調(diào)整，按照50%比例取整數(shù)確定為15000元。經(jīng)對2015年城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行評估，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)暫不作調(diào)整，仍按每人每年30元確定。
為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，切實(shí)減輕參保居民高額大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家發(fā)展改革委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和財(cái)政部等四部委《關(guān)于利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支辦法的通知》(財(cái)社〔2013〕36號)以及省人力資源和社會保障廳《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的通知》(黑人社函〔2013〕1號)要求，制定哈爾濱市開展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案。
一、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基本原則與總體要求
城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)(以下簡稱大病保險(xiǎn))堅(jiān)持以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)的原則，通過建立健全多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，逐步建立居民大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。
二、大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制與統(tǒng)籌層次
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)前三年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，經(jīng)測算，本年度大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為每人每年30元。今后，市人力資源和社會保障局將根據(jù)國家醫(yī)保政策的調(diào)整和對大病保險(xiǎn)盈余進(jìn)行評估后，提出籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整意見，報(bào)市政府備案，在下一年度實(shí)施。
(二)資金來源。大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中的結(jié)余部分劃出，個(gè)人暫不另行繳費(fèi)。結(jié)余不足或無結(jié)余時(shí)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源。
(三)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)工作實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，以提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
三、大病保險(xiǎn)保障內(nèi)容與政策銜接
(一)保障對象。大病保險(xiǎn)保障對象為我市9區(qū)9縣(市)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
(二)保障范圍。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)參保人員就醫(yī)使用統(tǒng)籌基金發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，累計(jì)超過本實(shí)施方案規(guī)定起付線標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，納入本方案規(guī)定的報(bào)銷范圍。
(三)報(bào)銷范圍。參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國家和省《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》等相關(guān)政策規(guī)定支付范圍的，按大病保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。
(四)起付標(biāo)準(zhǔn)。按照上一年度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%確定大病保險(xiǎn)報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)。即：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，大病保險(xiǎn)按比例予以報(bào)銷。
五)報(bào)銷比例。大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例為規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上0-1萬元報(bào)銷比例為50%，1-15萬元(含15萬元)區(qū)間每增
加1萬元，報(bào)銷比例提高1個(gè)百分點(diǎn)，15萬元以上報(bào)銷比例為70%。報(bào)銷額度上不封頂。
(六)政策銜接。大病保險(xiǎn)實(shí)行后，參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷應(yīng)按照先基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后大病保險(xiǎn)，再其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的順序報(bào)銷。
四、大病保險(xiǎn)承辦方式與合同管理
(一)承辦方式。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過市政府采購中心依法公開招投標(biāo)的形式選定。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。
(二)合同管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)協(xié)議，協(xié)議期限原則不少于3年。保險(xiǎn)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，變更和終止條件，違約責(zé)任等。在大病保險(xiǎn)合作期限內(nèi)，保險(xiǎn)合同(或保險(xiǎn)單)一年一簽。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)當(dāng)年大病保險(xiǎn)實(shí)際凈賠付率(凈賠付率=理賠金額÷總保費(fèi))低于90%時(shí)，下一年度下調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn);實(shí)際凈賠付率在90%-96%之間，下一年度原則上不調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn);實(shí)際凈賠付率超過96%時(shí)，雙方經(jīng)協(xié)商并報(bào)人力資源和社會保障行政主管部門批準(zhǔn)后，適當(dāng)調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。因基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)帶來虧損，經(jīng)評估后，按全市參保人數(shù)平均分?jǐn)�，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行補(bǔ)償。并同步考慮下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整。
五、大病保險(xiǎn)管理制度與監(jiān)管機(jī)制
(一)資金管理。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的資金應(yīng)建立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)核算，確保資金安全。
(二)運(yùn)行管理。大病保險(xiǎn)的基點(diǎn)賠付率確定在90%-96%之間。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際凈賠付率低于基點(diǎn)賠付率的，低于部分須全部返還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;實(shí)際凈賠付率高于基點(diǎn)賠付率10%以內(nèi)的虧損額度由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)50%，超過基點(diǎn)賠付率10%以上的虧損額度由商業(yè)保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)。
(三)服務(wù)管理。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接，密切合作，完善服務(wù)流程和管理，為參保人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，并及時(shí)為異地就醫(yī)的參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。此外，應(yīng)利用其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，協(xié)助基本醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展巡查和費(fèi)用審核工作。
(四)風(fēng)險(xiǎn)管理。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本，提高償付能力，提升服務(wù)質(zhì)量，加快結(jié)算速度，維護(hù)參保居民的合法權(quán)益。
(五)加強(qiáng)監(jiān)管。市人力資源和社會保障部門通過日常檢查、抽查，受理投訴等多種方式，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提供服務(wù)，對違法違約行為及時(shí)處理。財(cái)政部門要明確大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)。
(六)監(jiān)督機(jī)制。建立信息公開和日常評估機(jī)制。將與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、報(bào)銷流程、結(jié)算效率的確定情況定期向社會公開。委托第三方對上年度大病保險(xiǎn)合同履行及盈虧情況進(jìn)行評估，并接受財(cái)政和審計(jì)部門監(jiān)督。
六、工作要求
(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。充分認(rèn)識開展大病保險(xiǎn)的重要性，精心謀劃，周密部署，建立由市醫(yī)改、人力資源和社會保障、衛(wèi)生、財(cái)政、民政等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)與監(jiān)督。各縣(市)應(yīng)建立相應(yīng)工作機(jī)制和政策調(diào)整機(jī)制，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整備案制度，落實(shí)工作責(zé)任。
范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強(qiáng)評估，對大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)評價(jià)。
(三)注重宣傳。加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會的保險(xiǎn)責(zé)任意識，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會環(huán)境，使群眾真正享受到大病保險(xiǎn)政策帶來的實(shí)惠和便利。
七、實(shí)施時(shí)間
本方案自2015年9月1日起實(shí)施。待遇期自2015年1月1日開始，按自然年度管理和結(jié)算。
