吉林省大病醫(yī)療保險報銷比例范圍新規(guī)定,吉林省大病醫(yī)療保

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患者越級去上級醫(yī)院診療報銷比例降至20%

日前,《吉林省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點》正式印發(fā),《工作要點》中指出,對能在基層醫(yī)療機構(gòu)診療的病種,患者自行前往上級醫(yī)院診療的,將報銷比例降至20%。

公立醫(yī)院現(xiàn)有工勤崗位人員只出不進

,長春市實現(xiàn)轄區(qū)所有公立醫(yī)院實施綜合改革試點;延邊州加快啟動試點工作;指導通化市、松原市科學制定試點工作方案和醫(yī)療服務價格及醫(yī)保支付調(diào)整政策,確保年底前啟動改革試點。按照統(tǒng)一部署,將剝離后轉(zhuǎn)歸地方統(tǒng)一管理的原國有企業(yè)辦醫(yī)院和部隊辦醫(yī)院納入地方醫(yī)改規(guī)劃統(tǒng)籌安排。

深化編制人事制度改革。在地方現(xiàn)有編制總量內(nèi),建立動態(tài)調(diào)整機制,合理核定開展綜合改革的公立醫(yī)院編制總量。完善編制備案制管理辦法,逐步實行編制備案制。

公立醫(yī)院現(xiàn)有工勤崗位人員只出不進,隨自然減員逐步收回工勤編制,調(diào)整為專業(yè)技術(shù)編制崗位,以補充專業(yè)技術(shù)人員的不足。進一步完善聘用制度、崗位管理制度和公開招聘制度。對醫(yī)院緊缺、高層次人才,可按規(guī)定由醫(yī)院采取考試、考察等靈活方式予以招聘,結(jié)果公開。

嚴禁向醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標

推動長春市、延邊州、通化市、松原市積極探索符合地方實際和行業(yè)特點的薪酬制度,制訂公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法,建立與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系的分配激勵機制,著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值,規(guī)范收入分配秩序,逐步提高醫(yī)務人員收入待遇。公立醫(yī)院院長的績效工資可由政府辦醫(yī)機構(gòu)確定。嚴禁向醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標,醫(yī)務人員薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤。

5家三級醫(yī)院開展日間手術(shù)試點

在吉林大學第一醫(yī)院等5家三級醫(yī)院開展日間手術(shù)試點。增加門診預約方式,優(yōu)化門急診流程。提高醫(yī)療糾紛調(diào)處能力,擴大醫(yī)療責任險覆蓋范圍。,全省建立醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)組織的縣(市)達到總數(shù)的80%;全省三級公立醫(yī)院醫(yī)療責任險參保率達到100%。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均補助提高到420元

,全省基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均政府補助標準提高到420元,個人繳費適當提高;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例穩(wěn)定在75%左右;基本實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結(jié)算。推動基本醫(yī)療保險與生育保險合并實施的相關(guān)工作。

按照國家推進和規(guī)范城市及縣域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體建設的要求,制訂實施我省建立多層次醫(yī)療聯(lián)合體暨城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援實施方案,推動城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在政府引導下有序下沉。,縣域內(nèi)就診率提高到80%以上,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例≥55%,居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)比例≥50%。

貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍

7月底前,印發(fā)《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》,明確由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險,采取適當擴大支付范圍、逐步提高支付比例,以及對包括建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)對象和低保對象等在內(nèi)的城鄉(xiāng)困難群體實行起付標準降低40%、支付比例提高5%的傾斜性政策等措施,提高全省大病保險保障能力。全面開展重特大疾病醫(yī)療救助,將貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍,重點救助對象年度住院合規(guī)自付醫(yī)療費用累計超過大病保險起付線以上部分,救助比例不低于70%。積極引導社會力量參與醫(yī)療救助,拓寬醫(yī)療救助資源。

深化醫(yī)保支付制度改革

依據(jù)國家關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的政策文件,制定我省貫徹落實措施,醫(yī)保支付方式改革覆蓋全省所有縣級公立醫(yī)院和4個試點城市所有公立醫(yī)院,逐步擴大臨床路徑管理病例數(shù)。加快建立以精算平衡、總額控制為基礎(chǔ),實行總額預付、按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷分組付費等復合型付費方式的支付體系。

在確;鶎尤罕娤硎芑踞t(yī)療服務權(quán)益的基礎(chǔ)上,對能在基層醫(yī)療機構(gòu)診療的病種,患者自行前往上級醫(yī)院診療的,將報銷比例降至20%。按轄區(qū)診療病種目錄,對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線。對包括醫(yī)聯(lián)體在內(nèi)的上級醫(yī)院向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診開展后續(xù)治療的住院患者,實行取消當次基層住院起付線,在基層發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)保和新農(nóng)合在總額控制基礎(chǔ)上,結(jié)算時予以適當傾斜的醫(yī)保支付政策。

延伸閱讀:天津市人社局詳解醫(yī)保新規(guī)

6月30日本報一版刊發(fā)了《天津市推出34項政策完善醫(yī)療保險制度》消息,引起市民的廣泛關(guān)注。昨天上午,天津市人社局召開新聞發(fā)布會,市人社局總經(jīng)濟師高連歡就6月27日市政府發(fā)布的《關(guān)于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》(以下稱《意見》)涉及的10方面制度34項政策,所涵蓋的醫(yī)保報銷政策、分級診療、大病保障、困難群體醫(yī)療、個人賬戶管理、醫(yī)保付費方式改革等多方面內(nèi)容進行了解讀。

研究建立重特大疾病保障制度

在現(xiàn)有保障體系基礎(chǔ)上,針對重大疾病、罕見病參;颊,探索實行病種付費,通過與藥品供應商、醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判等方式,將特種藥品納入保障范圍,建立精準保障制度。同時探索利用部分基金結(jié)余,托底保障重特大疾病患者,減少家庭醫(yī)療費用負擔。

幫扶困難群體醫(yī)療

重殘、低保、其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民醫(yī)保的,個人不繳費,由政府全額補助。據(jù)測算,上述各類群體共涉及44.62萬人。將低保戶、低保邊緣戶的籌資標準由低檔850元提高為中檔1080元,住院報銷比例相應提高5個百分點,預計涉及20.63萬人。對低保戶和低保邊緣戶當中的重殘、單親、失獨、農(nóng)村供養(yǎng)人員和城市“三無”人員,以及優(yōu)撫對象,參加居民醫(yī)保的,按高檔1380元籌資,個人不繳費,政府全額補助,并享受高檔籌資醫(yī)保待遇,共計9.6萬人。一至六級傷殘軍人參加職工醫(yī)保,個人不繳費,由單位繳費或政府補助參保。

完善醫(yī)保報銷政策

包括:將參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診報銷范圍由目前一級醫(yī)院報銷擴大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院。若擴大到全市范圍,預計每年增加醫(yī)保基金支出1億元。

調(diào)整職工和居民醫(yī)保門診報銷起付線。目前職工醫(yī)保門診起付線為:在職職工和不滿60周歲退休人員800元、不滿70周歲退休人員700元、滿70周歲退休人員650元;居民醫(yī)保門診起付線統(tǒng)一為500元!兑庖姟芬(guī)定:參保人員門診就醫(yī),醫(yī)療費用連續(xù)1年、2年、3年及以上未超過起付標準的,轉(zhuǎn)年起付標準分別降低100元、200元、300元。

調(diào)整職工醫(yī)保住院報銷起付線。目前,職工醫(yī)保第一次住院起付線一、二、三級醫(yī)院分別是800元、1100元、1700元,第二次及以上住院起付線分別是270元、350元、500元。《意見》規(guī)定,在職職工當年發(fā)生門診費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的,次年住院就醫(yī)時,第一次住院起付線降至500元,第二次及以上住院不收起付線。按照2015年數(shù)據(jù)測算,預計增加住院支出1.6億元,惠及約15萬人,人均減負1040元。

實行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員年度內(nèi)門診費用未達到最高支付額度(封頂線)的,即職工醫(yī)保為5500元、居民醫(yī)保為3000元,發(fā)生的醫(yī)療費用與最高支付標準的差額部分,可結(jié)轉(zhuǎn)到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫(yī)保為35萬元、居民醫(yī)保為18萬元),并逐年累加計算,只增不減。例如,參保職工當年發(fā)生門診費用1000元,剩余4500元額度累加到以后年度的住院額度中,計算后為35.45萬元。第二年發(fā)生門診費用為500元,剩余的5000元額度累加到以后年度的住院額度中,計算后為35.95萬元。這項政策惠及所有參保人員,有利于緩解年底門診突擊購藥問題。

規(guī)范門診藥店報銷比例。自明年起,職工和居民醫(yī)保在定點零售藥店購藥費用,報銷比例分別確定為65%和50%。

優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理

為緩解年底突擊購藥,抑制社?ㄍ饨韬退幤返官u等非法行為,保障醫(yī);鸢踩瑥膬煞矫鎯(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理,提升個人賬戶使用效能。1.今年10月底起,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將參保人員當年個人賬戶記賬金額的70%按月劃入本人社保卡金融賬戶,由參保人員自主用于補償個人就醫(yī)時自付的醫(yī)療費及購買商業(yè)健康保險、健康體檢等費用,惠及405萬人。2.提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院治療,年度內(nèi)累計住院發(fā)生醫(yī)療費用超過5萬元(含)的,可申請將個人賬戶當年及歷年余額一次性提取,用于補償個人負擔部分的醫(yī)療費用。

推進醫(yī)療保險付費方式改革

深入實施醫(yī);鹂傤~管理制度、加快推廣門診按人頭付費制度、積極實行住院按病種付費制度。

目前,本市已實行醫(yī);鹂傤~管理,實現(xiàn)了醫(yī);鹗罩胶、略有結(jié)余;對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺切除術(shù)、急性單純性闌尾炎闌尾切除術(shù)等102個住院病種探索了單病種付費;在南開區(qū)三潭醫(yī)院、海洋石油總醫(yī)院等6家二級醫(yī)院、南開區(qū)向陽路街社區(qū)衛(wèi)生服務中心等16家社區(qū)醫(yī)院和天津醫(yī)藥集團馬光醫(yī)療投資管理有限公司1家醫(yī)療集團試行了糖尿病門特按人頭付費,覆蓋人數(shù)近萬人。

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