白銀新生兒醫(yī)保辦理流程及報(bào)銷比例說明

第一條 為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見》等法律、法規(guī)及國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）是由政府組織，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。

第三條 本實(shí)施辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列保障對(duì)象：

（一）具有本市戶籍且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未覆蓋的城鄉(xiāng)居民；

（二）在本市幼兒園、中小學(xué)就讀且未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的幼兒、中小學(xué)生；

（三）在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高等學(xué)校、中等專業(yè)技術(shù)學(xué)校在校學(xué)生；

（四）在本市居住取得居住證的城鄉(xiāng)居民可參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保；

（五）國家和我省規(guī)定的其他人員。

第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度堅(jiān)持以下原則：

（一）堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

（二）堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，以保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療為主，實(shí)施住院、門診和大病統(tǒng)籌；

（三）堅(jiān)持立足基本、公平普惠、統(tǒng)籌兼顧，參保人員享受同等基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（四）堅(jiān)持預(yù)算管理，責(zé)任清晰的管理機(jī)制，強(qiáng)化基金預(yù)算管理，嚴(yán)格執(zhí)行收支預(yù)算。

第五條 全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”管理。

第二章 參保繳費(fèi)

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行按年度一次性預(yù)繳費(fèi)的年繳費(fèi)制。符合條件的參保對(duì)象應(yīng)在當(dāng)年7月1日至12月15日辦理下一年度參保登記繳費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第七條 按照屬地化管理原則，城鄉(xiāng)居民在戶籍所在地或居住地以個(gè)人為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第八條 新生兒在3個(gè)月內(nèi)辦理戶籍相關(guān)手續(xù)并繳納當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒未辦理參保手續(xù)3個(gè)月內(nèi)夭折的可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第九條 城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。參保人員因外出務(wù)工等原因參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十條 參保城鄉(xiāng)居民因各種原因遷出本市的，當(dāng)年享受原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；在參保年度內(nèi)已享受其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，從享受之日起停止城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳機(jī)構(gòu)應(yīng)向所有參保人員出具省財(cái)政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專用繳費(fèi)憑證，并及時(shí)將參保信息錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。

第三章 基金籌集

第十二條 全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘�(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主、鼓勵(lì)其他資助為輔的多渠道籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助，主要包括個(gè)人繳費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療救助資助、集體扶持、社會(huì)捐贈(zèng)、利息和其他收入，由各級(jí)政府負(fù)責(zé)組織籌集。

第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國家、省上的規(guī)定和全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況綜合確定，并按年度實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，在提高政府補(bǔ)助的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

第十四條 城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、孤兒、建檔立卡貧困人口等貧困弱勢群體的個(gè)人繳費(fèi)部分，由同級(jí)醫(yī)保部門按照有關(guān)規(guī)定予以資助。

第十五條 財(cái)政部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金納入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)在6月底前足額到位，中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按參保人數(shù)采取先預(yù)撥后清算的方式結(jié)算。

第四章 待遇保障

第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行門診、住院、大病保險(xiǎn)相結(jié)合的統(tǒng)籌模式。門診統(tǒng)籌基金按150元/人標(biāo)準(zhǔn)提�。ㄆ渲虚T診普通疾病100元/人，門診慢性特殊疾病50元/人），大病保險(xiǎn)基金根據(jù)省上確定的當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)提取，剩余基金作為住院統(tǒng)籌基金。

第十七條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分別由門診、住院、大病統(tǒng)籌基金支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。

第十八條 門診統(tǒng)籌。

（一）普通門診。每人每年最高支付限額100元，不設(shè)門診日診療報(bào)銷封頂限額。參保居民在簽約家庭醫(yī)生或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）按65%比例報(bào)銷，村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）按70%比例報(bào)銷。

（二）慢性特殊疾病門診。將省、市確定的門診慢性特殊疾病納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，在相應(yīng)病種年度報(bào)銷限額內(nèi)，患者發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按70%進(jìn)行報(bào)銷（其中：乙類項(xiàng)目由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%），其中：建檔立卡貧困人口門診慢性特殊疾病認(rèn)定與普通參保人員執(zhí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

第十九條 住院統(tǒng)籌。

住院報(bào)銷限額按年計(jì)算，每人年度累計(jì)最高報(bào)銷限額為50000元。符合《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《甘肅省醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》“三個(gè)目錄”的乙類項(xiàng)目由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，在政策范圍內(nèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例給予報(bào)銷。

（一）建檔立卡貧困人口與普通人群同步執(zhí)行住院醫(yī)療費(fèi)起付線、報(bào)銷比例和每人年度累計(jì)報(bào)銷限額；繼續(xù)享受“政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)”的規(guī)定。

（二）參保人員異地長期居住、外出務(wù)工、創(chuàng)業(yè)、求學(xué)的，在參保地縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，可在居住地相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑居住證、外出務(wù)工、創(chuàng)業(yè)、求學(xué)證明享受正常普通疾病報(bào)銷政策。異地備案人員因病情需要轉(zhuǎn)出居住地以外就醫(yī)的，需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（三）急危重癥患者按照就近原則在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。在市域外就診的，入院途徑屬急診住院，按轉(zhuǎn)市域外轉(zhuǎn)診的規(guī)定予以報(bào)銷；入院途徑不屬急診住院的，按未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的規(guī)定給予報(bào)銷。

（四）在市域外和備案地（居住地）以外就醫(yī)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)降低20%。

第二十條 大病統(tǒng)籌。凡參保的城鄉(xiāng)居民住院及特殊門診醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按照甘肅省大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療轉(zhuǎn)診制度。參保患者在市域內(nèi)按照就近原則，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的報(bào)銷比例和限額標(biāo)準(zhǔn)就醫(yī)看�。灰虿∏樾枰D(zhuǎn)市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，需在縣級(jí)（含縣級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報(bào)縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，就診醫(yī)院必須是就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十二條 基本醫(yī)�；鸩挥柚Ц斗秶�

（一）非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購藥;

（二）超過醫(yī)保部門規(guī)定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）自殺、自殘的（精神病除外）；

（四）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（五）工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三人負(fù)擔(dān)的；

（六）出國出境就醫(yī)的；

（七）各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；

（八）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（九）設(shè)有財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等由公共衛(wèi)生項(xiàng)目承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（十）按有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的其他情形。